過伸復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折

魏新建，紀(jì)向輝，曹 飛，張福華

脊椎是骨質(zhì)疏松性骨折最好發(fā)的一個部位，已成為危害老年人的重要疾病之一。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）近年來逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方法，但單純的PVP僅能增加椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定骨折，一般不能恢復(fù)椎體形態(tài)和高度。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張或Sky等后凸成形術(shù)能恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，增加椎體抗壓強(qiáng)度，但由于使用費(fèi)用高，限制了其推廣應(yīng)用。2005-02～2010-06筆者所在科應(yīng)用過伸復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折16例20個椎體，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例（20個椎體）。男2例，女14例；年齡 58～92 歲，平均（70.7±1.5）歲；病程 1～12 d，平均（5.2±2.3）d。跌倒致病者4例，無明顯外傷者12例（多在咳嗽、提物、彎腰或起床后出現(xiàn)癥狀）。其中1個椎體壓縮骨折13例，2個椎體壓縮骨折2例，3個椎體壓縮骨折1例；壓縮程度<1/3者16椎，壓縮程度在1/3～2/3者4椎。分布在T5～L4范圍。所有患者均有明顯傷椎區(qū)域疼痛癥狀，翻身等改變姿勢時疼痛加重，1例患者被門診以“肋間神經(jīng)痛”收入胸外科治療，2例患者因“腹脹、腹痛”被門診以“腸梗阻”收入普通外科治療。所有16例均行X線平片檢查和骨密度檢查，CT檢查顯示椎體后壁完整，MRI檢查確定“責(zé)任椎體”，仔細(xì)研究影像學(xué)資料，尤其是CT/MRI橫斷面圖像，通過測量確定體表穿刺點(diǎn)、穿刺角度及深度，模擬出從體表進(jìn)針點(diǎn)至椎體中線甚至越過中線的操作路徑。所有16例均行心、肺等重要臟器功能檢查和評估，并控制和治療內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 復(fù)位方法 ①先給予臥床牽引3～5 d，骨折部位墊枕復(fù)位，逐漸增加高度；②手術(shù)時俯臥于骨科手術(shù)床上，將手術(shù)床頭、尾升高成30～40°，助手進(jìn)行反向牽引，術(shù)者雙手疊加在骨折部位加力按壓，進(jìn)行復(fù)位，并透視檢查復(fù)位效果。

1.2.2 手術(shù)方法 骨折復(fù)位后，C型臂X線機(jī)定位，確定手術(shù)椎體、椎弓根方向、椎弓根投影“牛眼”的位置并糾正椎體旋轉(zhuǎn)。局部麻醉成功后，在DSA監(jiān)視下將穿刺針（山東冠龍醫(yī)療器械公司）經(jīng)椎弓根（腰椎和胸腰段椎體）或肋-椎弓根復(fù)合體（胸椎）穿刺進(jìn)入椎體前1/3處，抽出穿刺針內(nèi)芯，將注射用Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥 （天津市合成材料工業(yè)研究所）調(diào)至拉絲期呈牙膏狀，5 ml注射器緩慢推注，并注意觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布和彌散情況，見骨水泥彌散過椎體中線即可。術(shù)中應(yīng)特別注意是否有骨水泥向椎體靜脈滲漏或由骨裂隙向硬膜外間隙和神經(jīng)根孔滲漏，如發(fā)生應(yīng)立刻停止注射。平均每個椎體注入骨水泥3.2 ml（1.5～5 ml），術(shù)后臥床4～8 h，術(shù)后常規(guī)1～3 d內(nèi)抗生素治療。手術(shù)前后常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)前、手術(shù)后3 d、手術(shù)后12月分別按文獻(xiàn)[1]方法評定患者的疼痛程度；②壓縮骨折椎體高度恢復(fù)率：參照文獻(xiàn)[2]方法，側(cè)位X線片測量椎體壓縮骨折部位高度a0，同時測量相應(yīng)部位上位椎體高度a1和下位椎體高度a2。椎體壓縮骨折部位未壓縮骨折前高度 A＝（a1＋a2）/2；椎體壓縮骨折部位壓縮率＝（A－a0）/A×100%；壓縮骨折椎體高度恢復(fù)率＝（術(shù)前壓縮率-術(shù)后壓縮率）/術(shù)前壓縮率×100%。

2 結(jié) 果

本組16例20個椎體均操作成功，患者手術(shù)時間20～50 min，平均（33±2.5） min，出血量 5～10 ml，無術(shù)中病死及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應(yīng)發(fā)生，骨水泥向椎體前方滲漏5個椎體，側(cè)方滲漏2椎體，向椎間盤內(nèi)滲漏2個椎體，無椎體后方滲漏。骨水泥滲漏率45%，無脊髓和神經(jīng)根損傷。2例患者術(shù)后“腹痛、腹脹”，排除急腹癥，給予對癥治療后第2天疼痛消失。住院時間4～8 d，平均（5±1.5）d。術(shù)后隨訪12～16個月，平均（13.5±1.5）個月。

手術(shù)前、后 VAS評分：手術(shù)前（8.7±1.3）分，手術(shù)后 3 d（2.3±1.2）分，手術(shù)后 12 個月（2.2±1.3）分。 術(shù)前與術(shù)后 3 d VAS評分有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；手術(shù)前與手術(shù)后12個月VAS評分有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后3 d與手術(shù)后12個月VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

術(shù)前椎體高度壓縮率平均為（43.7±25.1）%，而術(shù)后椎體壓縮骨折部位高度得到一定程度恢復(fù)，平均椎體高度壓縮率為（25.4±22.3）%。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)前和術(shù)后椎體高度壓縮率有非常顯著性差異（P＜0.01），椎體壓縮骨折部位高度恢復(fù)率為（42.2±22.6）%。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是老年人群多發(fā)病，表現(xiàn)為骨量減少、骨的顯微結(jié)構(gòu)退化、骨強(qiáng)度降低和脆性增加，易致骨折。與青中年高速高能量受傷機(jī)制不同，骨質(zhì)疏松性骨折多由輕微暴力引起，如不慎摔倒、彎腰拾物、劇烈咳嗽、打噴嚏等，甚至無明確外傷史。本組有4例患者因早晨脊柱疼痛、起床困難來診。脊柱骨質(zhì)疏松性骨折共有癥狀是脊柱疼痛和活動障礙，翻身等改變姿勢時疼痛加重，臥床休息時減輕。胸椎骨折時可致肋間神經(jīng)痛，胸腰段骨折時可刺激腹腔神經(jīng)叢引起 “腹脹、腹痛”等癥狀，常被門診按“胸痛”、“肋間神經(jīng)痛”、“腸梗阻”等病種收入其他科室治療。詳細(xì)的詢問病史、查體和影像學(xué)檢查以及科室間會診有助于此類疾病的診斷。

Rao和Singrakhia[3]將骨質(zhì)疏松性骨折分為三種類型：楔形壓縮骨折、雙凹形壓縮骨折和粉碎性壓縮骨折，其中最常見的是楔形壓縮骨折，容易造成脊柱后凸畸形，導(dǎo)致患者脊柱疼痛、駝背、步態(tài)改變、呼吸功能降低等并發(fā)癥。因此矯正脊柱后凸畸形、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、避免壓縮骨折進(jìn)行性加重和緩解疼痛非常重要。

椎體成形術(shù)近年來逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方法。通過經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)充填椎體增強(qiáng)材料，可以達(dá)到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步壓縮和緩解疼痛的目的，使患者早期恢復(fù)正常活動。但其無肯定的復(fù)位效果，不能恢復(fù)塌陷椎體的高度，它只是固定了原有畸形[4]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張或Sky等后凸成形術(shù)能恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，增加椎體抗壓強(qiáng)度，但由于使用費(fèi)用高，限制了其推廣應(yīng)用。

祖國醫(yī)學(xué)中采用“過伸復(fù)位法”治療脊柱壓縮骨折，它是在牽引狀態(tài)下使脊柱過伸形成拱橋形狀，骨折椎體前方皺折的前縱韌帶被拉伸，加大了前縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的張力，可以有效地整復(fù)骨折脫位，矯正后凸角，從而恢復(fù)脊柱生理曲度和椎體高度，矯正后凸畸形。但單純的過伸位難以維持復(fù)位位置，無法早期緩解疼痛，需要長期臥床，且椎體前方空虛，支撐力極弱，晚期椎體容易塌陷，后凸畸形復(fù)現(xiàn)。

本組16例采取過伸復(fù)位法聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折。術(shù)前進(jìn)行仰臥位墊枕牽引，術(shù)中將手術(shù)床頭尾逐漸升高，利用患者身體重力和術(shù)者雙手的下壓力進(jìn)行過伸復(fù)位。結(jié)果表明壓縮骨折椎體高度恢復(fù)率達(dá)到（42.2±22.6）%。復(fù)位后即行單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)，能及時強(qiáng)化椎體，維持椎體正常高度和生理弧度，避免負(fù)重后椎體再塌陷。兩者聯(lián)合，相互為用，克服了各自弊端，收到了良好的復(fù)位固定效果。

老年椎體壓縮性骨折患者常伴發(fā)糖尿病、肺心病和高血壓等病，長時間的俯臥位對患者的呼吸循環(huán)產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重者甚至需要中斷手術(shù)，因此對這類患者，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)安全顯得極為重要。標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)椎弓根入路是經(jīng)皮椎體成形術(shù)中最常用的入路，可以獲得較好的骨水泥分布，減少骨水泥滲漏等，但同時增加了手術(shù)時間、穿刺風(fēng)險、X射線輻射和患者費(fèi)用。單側(cè)椎弓根入路只需1次穿刺，有利于減少器械耗材的使用，減少穿刺風(fēng)險和手術(shù)時間，從而降低醫(yī)療費(fèi)用、降低患者與手術(shù)者的X射線輻射[5，6]。本組全部16例均單側(cè)穿刺手術(shù)，12個椎體骨水泥彌散分布均勻；4個椎體彌散不均勻，但均越過椎體中線；4個椎體骨水泥僅均勻彌散在椎體上1/3部分 （終板下骨折處），但術(shù)后療效均良好，與早期雙側(cè)穿刺手術(shù)療效相當(dāng)。筆者的體會是：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究影像學(xué)資料，尤其是CT/MRI橫斷面圖像，通過測量可確定體表穿刺點(diǎn)、穿刺角度及深度，模擬出從體表進(jìn)針點(diǎn)至椎體中線甚至越過中線的操作路徑，有利于提高單側(cè)穿刺成功率，這對于胸椎經(jīng)椎弓根或經(jīng)肋-椎弓根復(fù)合體穿刺尤其重要；②術(shù)中應(yīng)調(diào)整X線機(jī)球管位置，清晰顯示入路側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，切記當(dāng)側(cè)位透視針尖未到達(dá)椎體后緣時，正位針尖不能超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣；③穿刺針為斜面設(shè)計，注射骨水泥時可旋轉(zhuǎn)穿刺針，向椎體內(nèi)不同方向注射彌散。本組患者中未見明顯與單側(cè)椎弓根入路相關(guān)的并發(fā)癥，說明該操作可行。但由于本組例數(shù)較少，缺乏與雙側(cè)入路的對比研究，其安全性和有效性還需要在以后的工作中進(jìn)一步研究。

注意事項(xiàng)：①楔形骨折主要波及脊柱前柱，過伸復(fù)位后，椎體骨折部位壓力降低，容易發(fā)生骨水泥滲漏，筆者發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏多發(fā)生于骨折椎體前上方前縱韌帶和椎間盤交界處，在凝固散熱時容易引起“腹脹、腹痛”等癥狀，故建議在骨水泥稀粥期極緩慢注射，DSA持續(xù)監(jiān)測，若推注阻力大，則在骨水泥團(tuán)狀期用針芯推注2～3次；②椎體骨折發(fā)生后出血明顯、疼痛嚴(yán)重，應(yīng)急刺激和局部疼痛可能掩蓋其它病情或病情不穩(wěn)定，過早施行復(fù)位和成形患者難以耐受，骨水泥容易滲漏，效果也較差。應(yīng)采用多種方法復(fù)位，先給予臥床牽引，墊枕復(fù)位，5～7 d后骨折局部血腫機(jī)化，疼痛減輕，再利用手術(shù)床過伸復(fù)位并施行成形術(shù)較好。

[1]McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine,1994，19（15）:1741-1744.

[2]Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Technical note[J].Neurosurg，2004，100（4 Suppl）:392-396.

[3]Rao RD，Singrakhia MD.Current concepts review painful osteoporotic vertebral fracture，pathogenesis evaluation，and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management[J].Bone Joint Surg（Am），2003，85（20）:2010-2022.

[4]楊惠林，Hansen A Yuan，陳 亮，等.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志，2003，23（5）:262-265.

[5]Hoh BL，Rabinov JD，Pryor JC，et al.Balloon kyphoplasty for vertebral compression fracture using a unilateral balloon tamp via a uni-pedicular approach：technique note[J].Pain Physician，2004，7（2）：111-114.

[6]Kin AK，Jensen ME，Dion JE，et al.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty：initial experience[J].Radiology，2002，222（7）：737-741.