某軍隊大型綜合醫(yī)院合理縮短術前平均住院日的干預研究

李思睿，趙 多，李 靜，項耀鈞，楊 揚

1 目前的形勢和面臨的挑戰(zhàn)

手術患者術前住院日是平均住院日的一個重要組成部分，它不僅是衡量醫(yī)院外科系統(tǒng)臨床科室工作效率的重要指標，也是影響醫(yī)院平均住院日的重要因素[1]。它從一個側面反映了醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技力量，而且還能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。隨著醫(yī)療費用的急劇上升，其中手術科室作為醫(yī)院經(jīng)濟效益的重要支撐因素，尋求如何在降低醫(yī)療費用的同時又能不斷提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟效益和綜合競爭力已成為醫(yī)療工作中亟待解決的一個重要問題。

目前，歐美等發(fā)達國家的平均住院時間為4～6 d，而術前住院時間為2～3 d，病床使用率通常不到70%，而中國醫(yī)院平均住院時間為15 d，術前平均住院時間為8 d左右[2]。邵逸夫醫(yī)院平均住院時間9.45 d；北醫(yī)三院平均住院時間9.95 d；上海交大醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院平均住院時間為10.82 d；復旦大學附屬華山醫(yī)院平均住院時間為11 d；重慶西南醫(yī)院平均住院時間為11.37 d，術前平均住院時間為3.58 d；某醫(yī)院（地處長三角地區(qū)的軍隊大型綜合醫(yī)院）的平均住院時間為12.7 d，術前平均住院時間為4.66 d。因此，與國內外同級的醫(yī)院相比，該醫(yī)院在術前平均住院日、平均住院日方面都尚有差距。這就要求針對醫(yī)院流程管理作出調整。醫(yī)院流程管理起源于20世紀90年代初的業(yè)務流程管理（business process management，BPM），它是由美國的兩位管理學專家首次正式提出，以后迅速風靡全球，近年來隨著國內信息化的進程，也日漸被國人所熟悉[3]。醫(yī)院流程在具體的醫(yī)療過程中，就是針對某一具體的疾病有著相應的診療模式，譬如患者住院后應當給予什么樣的治療、什么樣的護理、什么時候進行、誰去做等。因此醫(yī)院流程管理是以規(guī)范化的醫(yī)院服務流程為中心，以持續(xù)提高醫(yī)院績效為目的的系統(tǒng)化方法。

2 影響術前平均住院日的因素

對某醫(yī)院所有手術科室2009-07～12全麻手術患者共6 803例的運行情況進行回顧性研究，通過分層抽樣和等距抽樣978例。見表1。

通過對所有手術科室以及術前平均住院時間長的科室進行原因分析，可以發(fā)現(xiàn)在影響術前住院時間的眾多因素當中，等待檢查、等待手術所占的權重最大，占到了90%以上的比例。而對于等待檢查、等待手術，筆者又通過對手術科室的患者和醫(yī)護人員發(fā)放調查問卷，對手術室進行追蹤調查及專家咨詢的方法。

表1 某醫(yī)院2009-07～12手術科室全麻手術患者抽樣術前平均住院日

2.1 等待檢查原因分析 手術患者住院后，都需要進行必要的術前準備，諸如有關的檢查 (實驗室檢查、大型儀器檢查等)、疑難患者的會診、術前討論、改善患者的營養(yǎng)狀況、患者親屬的簽字等，這些都需要一定的時間才能完成。能否盡量地縮短術前準備的過程，直接影響到患者術前住院時間的長短。由表2可以看出，術前等待檢查中，血、尿、糞三大常規(guī)、血生化、凝血四項，這是實驗室檢查的常規(guī)項目，入院當天（24 h）98%的患者都能夠完成檢查并得到結果；免疫學檢查、常規(guī)腫瘤標志物（AFP、CEA、CA199等）、X線檢查、心電圖的檢查入院當天的檢查率也達到了95%，5%不能及時檢查的原因在于凡是逢周五至周日入院的患者都不能按時完成；微生物檢查、活檢、病理檢查、內鏡檢查由于受到檢查項目本身的時間要求，因此絕大多數(shù)檢查結果的回報在入院后48～72 h左右；而大型儀器檢查（CT、MRI、造影、彩超等）及個別腫瘤標志物（CA125、CA153、甲功五項、激素六項等）檢查時間和結果回報時間都很慢，經(jīng)調查查實由于這些檢驗項目不是由檢驗科去做，而是由科室的小實驗室完成，不能做到每天都檢查。

表2 等待檢查時間原因

2.2 等待手術原因分析 實施手術的條件對手術工作的效率和質量影響甚大。手術工作的條件好，手術患者就能及時順利地通過手術治療，否則就必然要延長等待手術的時間，以致增加患者的術前住院日。所謂實施手術的條件，主要指手術設施（手術室等）、手術設備（包括手術床、麻醉監(jiān)護儀等）、手術器械等的硬件條件，以及麻醉科手術室工作人員、手術主刀醫(yī)師及其技術狀況的軟件制約，這些條件缺一不可。手術等待在排除了等待檢查項目、疑難患者確診以及其他的人為因素的影響，手術室的手術臺次安排是導致患者手術等待時間過長的重要原因。通過對某醫(yī)院24間大手術室和8間心胸外科體外循環(huán)手術室跟蹤調查，可以看出手術室的計劃管理是降低術前平均住院日的關鍵突破口之一。

像某醫(yī)院這樣的三級甲等醫(yī)院，手術中的80%以上都為全麻擇期手術，全麻手術都有30min左右的麻醉誘導時間，手術結束后要有30min左右的麻醉蘇醒時間。在對跟蹤的110臺全麻擇期手術中，作為每天的第一臺手術有25臺，在這25臺手術中，患者大多在早上8：00就被送入手術室，其中有15臺手術在8：10左右可以開始麻醉誘導，另外10臺手術在8：30左右開始麻醉誘導，麻醉誘導時間在30min左右，而主刀醫(yī)師上臺的時間本應該在9：00以前，也就是說每天的第一臺手術在9：00以前就應該開始，而在調查的25臺手術中，9：00以前開始的手術只有5臺，其余20臺手術開始的時間都在9：25～10：00，甚至還有時間更晚的。這樣由于主刀醫(yī)師上臺延遲而造成了手術室的利用率的降低，也就意味著每天實際手術臺次的減少，無形中延長了患者的術前等待時間。

2.3 疑難患者的確診 疑難患者的確診即是體現(xiàn)一個醫(yī)院整體醫(yī)療水平，也是增加醫(yī)院社會效益的重要途徑。許多疑難患者都會集中到大型三級甲等醫(yī)院，如何在最短的時間里對疑難患者進行確診、治療，使患者及家屬得到滿意，保證整個醫(yī)院的醫(yī)療服務流程的順暢。在疑難患者確診的時候，往往由于病情的復雜程度導致了診斷的非單一性，一個科室、一個專家、一個醫(yī)師團隊、一個護理單元在這時候會顯得勢單力薄，而在排除了儀器檢查的因素外，多專家的集思廣益，多學科的集中會診會加速整個醫(yī)療過程，即減輕了患者的痛苦，同時也保證了最佳的治療時期。

3 對術前平均住院日的干預

在對影響患者術前住院日的因素的分析后，等待檢查、等待手術是影響術前住院日的主要因素，因此，結合某醫(yī)院的實際情況，從以下幾個方面對影響術前平均住院日的流程進行了干預。

3.1 更新觀念，強化意識，樹立醫(yī)務人員的良好醫(yī)德 更新觀念、強化意識，樹立醫(yī)務人員的良好醫(yī)德是縮短術前住院日的基本條件。充分認識縮短術前平均住院日的重要性，破除因循守舊觀念，堅持以患者為中心，牢固樹立“患者至上，服務第一”的觀念，增強“時間就是生命”的意識，把解除患者痛苦作為醫(yī)務人員的神圣使命。對于某醫(yī)院來說，很多科室、很多專業(yè)、很多技術都是處于國內甚至國際先進水平的，然而卻依然存在著由于患者突然月經(jīng)來潮而要推遲原已定好的手術時間的現(xiàn)象，這不能說明醫(yī)師的技術不精湛，但卻不得不引起關注。每個醫(yī)務人員都應該有精益求精、追求細節(jié)的責任感，盡量避免由于這樣的人為因素而對患者、工作、醫(yī)院造成的不便。

3.2 打造數(shù)字化手術室，強化手術工作的計劃管理

數(shù)字化手術室，大大改善了手術工作的條件，無論是查看PACS影像，在無菌區(qū)獲知血液動力學監(jiān)測數(shù)據(jù)，在異地對手術醫(yī)師進行遠程協(xié)助，還是和病理科、重癥監(jiān)護室進行實時視訊會診，都能在正確的時刻，幫助醫(yī)師做出正確的決定，從而提高手術的效率和安全性，加快了手術室的周轉速度 ，提高了手術室的利用率，從而很好的解決了等待手術的困擾[4]。

對于擇期手術的患者，如何根據(jù)疾病的輕重緩急，合理安排手術臺次是減少術前等待的重要環(huán)節(jié)。在擇期手術中，術前的麻醉誘導時間（30min），這個時間在接臺手術中就成為了一個延緩手術流程的關鍵節(jié)點，而麻醉后的患者蘇醒也是影響手術室周轉的另一個關鍵點，潔凈手術室的消毒時間也是手術室接臺問題上的一個制約，所有這些都說明了手術計劃管理的重要作用。針對這些問題，麻醉誘導室與麻醉蘇醒室、輸血室的建立是非常必要的，它可以把手術室空間大大的解放出來，提高手術室的利用率，在每臺手術時間不變的情況下，每天的手術臺次同比增加1～2臺。

2001年瑞金醫(yī)院在國內率先創(chuàng)建手術室與消毒供應中心的一體化管理模式[5]。該模式是將手術室與消毒供應中心的人員編制、儀器設備、財力資源進行重組統(tǒng)一管理，重新制定了手術器械消毒供應流程，減少了冗余環(huán)節(jié)，全面推廣計算機管理，強調按專業(yè)劃分，在保證消毒滅菌質量的前提下，針對特殊手術器械采用單包“特快專遞式”清洗消毒方法，使接臺手術的周轉時間比過去平均縮短近30min。而在手術房間和工作人員數(shù)量沒有明顯改變的前提下，手術量從2001年的11 024臺增加到2005年的17 107臺，器械實際報廢率從40%驟降至5%，年均節(jié)約近10萬元，與手術相關的院內感染發(fā)生率也顯著下降。

3.3 加強科室部門間的密切協(xié)作，注重學科群的建設 使患者得到連續(xù)、可及的服務需要科室部門間的密切協(xié)作。檢驗科、放射科、手術室、麻醉科、ICU和急診等平臺科室，應作為各臨床科室加速運轉的潤滑劑，而不再是瓶頸。于是，患者入院后，主管醫(yī)師1 d內、主診醫(yī)師3 d內完成首次查房；在門診做過的檢查，住院后一般不再重復檢查；心電圖、超聲檢查即時查，即時出報告；一般檢驗項目當日查當日出報告；CT、MRI檢查當天開單當天檢查，24 h內出報告，特殊檢查48 h內出報告；病理標本隨接隨做，小標本3 d內出報告，大標本5 d內出報告；核磁共振室等開展雙休日全天檢查；同一種疾病在門診3次就診仍未確診的患者，將由末次接診醫(yī)師提交疑難病會診中心，為疑難病患者提供高水準的會診服務；手術室隨時開放，增加節(jié)假日、雙休日、夜間手術量；專門設立術前麻醉誘導室和術后麻醉恢復室，使得連臺手術之間的銜接更為緊湊。各科室部門間的團結協(xié)作保證了手術科室患者的早日診斷、盡快手術。

學科群建設是指將主干學科、優(yōu)勢學科、基礎科學、應用科學、相關學科等這樣一些學科群融合在一起，通過學科間的滲透、交叉與結合得到無補，更好的發(fā)揮其優(yōu)勢[6]。科室部門間的密切協(xié)作是學科群的具體體現(xiàn)，相關學科的聯(lián)合會診加快了病情的確定時間，減少了不必要的重復，同時也避免了由于專業(yè)劃分而帶來的局限性。從2007年下半年開始，該醫(yī)院先后建立了由腦外科和神經(jīng)內科，胸外科和呼吸科、醫(yī)學影像中心、放療科等組成的兩個學科群，在重大疑難患者的會診方面都發(fā)揮了很大的作用。

3.4 加速醫(yī)院技術建設，規(guī)范臨床路徑管理 臨床路徑管理遵循的是循證醫(yī)學的理念，美國至今已有60%的醫(yī)院應用了臨床路徑[7]。臨床路徑管理體現(xiàn)的特點大致有：針對不同病種使診療行為更加完整；各級各類醫(yī)務人員為完成統(tǒng)一的診療流程而增強合作意識；強化醫(yī)患溝通，增加患者的滿意程度；通過變異分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)存在的問題；明顯縮短患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用。我國醫(yī)院管理引入臨床路徑概念約始于1998年。目前，很多醫(yī)院正在試行臨床路徑管理，病種也由最初的外科、產科等常見病、多發(fā)病，逐步向內科疾病、慢性病及重癥監(jiān)護擴展。在制定臨床路徑之初，腦外科參考了國內醫(yī)學文獻資料，借鑒國際通用診療標準，收集醫(yī)院近3年來確定病種的住院人次、平均住院日、3 d確診率、各種檢查、治療用藥及并發(fā)癥、醫(yī)療費用等資料，全面檢索國內外最新資料，然后，對所有資料進行歸類、分析和反復討論，最后根據(jù)醫(yī)院的實際，選擇了4種可操作性強、變異小的病種，實施臨床路徑管理，涵蓋腦外科住院患者80%以上。一位患腦腫瘤的患者，醫(yī)師根據(jù)臨床路徑，對其進行CT等各項檢查并確診，次日做術前準備，住院第3天上臺手術，9 d后康復出院，花費6000元。而在以往，這樣的患者全程住院費用約8000元。

按照臨床路徑管理，醫(yī)護人員須與患者進行全程溝通，即入院時溝通、治療期間溝通、出院時溝通，并把溝通內容記入病程記錄，納入醫(yī)療質量考核體系，嚴格考核和管理。凡是納入臨床路徑管理的住院患者，通過醫(yī)師的“講病”會獲得三個信息：一是預期住院時間，二是預期醫(yī)療費用，三是需要采取的治療措施?；颊咴敿毩私庹麄€診療過程后，不僅能積極配合，也可監(jiān)督醫(yī)療行為。醫(yī)療診治活動按照“路徑”走，如果醫(yī)師需要更改或增加用藥、檢查或延時手術，都要向醫(yī)療科講明原因，專家組進行論證后才可以。腦外科實施臨床路徑管理以來，門診量比同期上升4.63%，平均住院日減少了0.11 d，人均住院費用下降12.84%，減少1 007元。最明顯的變化是住院患者成倍增加，群眾滿意度提高，患者投訴下降。

總之，術前平均住院日從一個側面反映了醫(yī)院的工作效率、工作質量、管理水平及綜合保障能力?？s短術前平均住院日，提高手術科室的床位利用率和周轉次數(shù)，合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)院的整體效率和醫(yī)療服務質量，為患者提供更加優(yōu)質高效的服務，從而更好的提高醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益。

[1]梁麗萍.縮短術前住院日的探討[J].中國醫(yī)院管理，1999，19(10):9-10.

[2]陳仲強.合理縮短平均住院日 提高醫(yī)院科學管理水平[J].醫(yī)院院長論壇，2007，（05）：72.

[3]Zairi M.A boundary less approach to modern competitiveness[J].Business Process Management Journal，1997,3(1):56.

[4]宋 烽.手術室人力資源的有效利用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18(5):306.

[5]李楠.瑞金醫(yī)院手術量穩(wěn)步上升感染率顯著下降——手術室與消毒供應中心一體化管理成績斐然[J].交大快訊，2007，6(10)：1.

[6]李 靜.試論大型綜合醫(yī)院優(yōu)勢學科群建設[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，9（3）：268-271.

[7]陸棟定，連 斌，吳雁嗚，等．臨床路徑在醫(yī)院醫(yī)療質量管理中的作用探討[J]．中國衛(wèi)生質量管理，2004，4(11)：17-20．