重癥感染行配對血漿濾過吸附聯(lián)合高容量血液濾過治療的護(hù)理

馬 遜，許賢榮，潘雅娟，楊家慧，呂小林，朱亞梅

重癥感染行配對血漿濾過吸附聯(lián)合高容量血液濾過治療的護(hù)理

馬 遜，許賢榮，潘雅娟，楊家慧，呂小林，朱亞梅

重癥感染易合并膿毒血癥誘發(fā)多器官功能障礙（MODS），處理措施及時得當(dāng)，器官功能障礙為可逆性，否則向衰竭進(jìn)展，有極高致殘率和病死率［1］。傳統(tǒng)的連續(xù)性血液凈化（CBP）技術(shù)用于救治MODS，使MODS的搶救成功率有所提高，但對于重癥感染合并MODS病人，因其體內(nèi)許多炎癥因子的相對分子質(zhì)量超過了透析膜的截流相對分子量，一般的透析或濾過難以達(dá)到有效清除的效果［2］。有文獻(xiàn)報道，配對血漿濾過吸附療法（CPFA）聯(lián)合高容量血液濾過（HVHF）能較好地清除循環(huán)中過多的炎癥介質(zhì)，提高重癥感染合并 MODS病人的生存率［3］。CPFA聯(lián)合HVHF作為一種新型的血液凈化治療方式，該項技術(shù)操作復(fù)雜在國內(nèi)尚屬起步［4］，這種治療方法的護(hù)理更無成熟的經(jīng)驗，本院血液凈化中心自2009年1月—2010年12月應(yīng)用CPFA聯(lián)合HVHF血液凈化治療方式治療8例重癥感染并MODS病人，取得良好療效?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例均為重癥感染合并MODS病人，其中6例分別為肝、膽、胰急性炎癥，1例為消化道穿孔后腹腔感染，1例為急性非淋巴細(xì)胞性白血病并發(fā)感染。男6例，女2例，年齡27歲～77歲，所有病例的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）符合1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會與危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，器官衰竭數(shù)2個～4個，MODS符合1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，無腎替代治療絕對禁忌證。

1.2 方法 每例病人均在常規(guī)治療和對癥支持治療基礎(chǔ)上加用CPFA和HVHF治療，治療順序隨機(jī)，間隔12h～24h洗脫期。CPFA采用ACH-10多功能血液凈化機(jī)（日本旭化成公司）、PN2000N血漿分離器（瑞典金寶公司，膜面積0.35m2）或Plas-OP-08W 血漿分離器（日本旭化成公司，膜面積0.8m2），血流量120mL/min～150mL/min，血漿分離速度30mL/min～40 mL/min，F(xiàn)6透析器（德國費(fèi)森尤斯公司，聚砜膜1.3m2）或13L透析器（日本旭化成公司，膜面積1.3m2），吸附器為 HA 330－I型中性大孔樹脂灌流器（珠海麗珠），以生理鹽水2 000mL＋普通肝素80mg預(yù)沖30min后開始引血治療，治療時間8h～10h，4h～5h更換1個吸附器，金寶95血液透析機(jī)on-line制備透析液，透析液流量2L/h。HVHF采用Diapact多功能血液凈化機(jī)（德國貝朗公司），AV600血濾器（德國費(fèi)森尤斯公司，聚砜膜1.4m2），血流量180mL/min～200mL/min，治療時間8h～12h，金寶超200血液透析濾過機(jī)on-line制備置換液，流速6 L/h。

1.3 結(jié)果 8例病人經(jīng)CPFA聯(lián)合HVHF治療后，生命體征逐漸穩(wěn)定，肺、腎功能得到明顯改善，血尿素氮、肌酐明顯下降，血氧分壓、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）明顯上升，吸氧濃度下降。結(jié)果死亡2例，自動出院1例，完全治愈2例，3例腎功能正常后停止血液凈化療法，繼續(xù)其他治療。治療過程中1例病人因有嚴(yán)重出血傾向未使用抗凝劑而發(fā)生凝血，提前半小時結(jié)束治療，無其他不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 治療前準(zhǔn)備

2.1.1 充分預(yù)沖 CPFA按要求正確安裝血液管路、血漿分離器、血漿吸附器、血液透析器，用4%肝素生理鹽水2 000mL充分預(yù)沖。預(yù)沖時輕輕敲打分離器、吸附器、透析器，盡量排除分離器、吸附器、透析器及靜脈壺濾網(wǎng)內(nèi)的小氣泡并浸泡30min，使肝素吸附在各種膜上。HVHF血液濾過器的預(yù)沖過程同CPFA。

2.1.2 透析液、置換液的制備 透析液配制時一次性靜脈營養(yǎng)袋當(dāng)日內(nèi)可重復(fù)使用，配制時間超過24h的透析液其鈣鹽析出并可能被污染應(yīng)丟棄。配制置換液時須嚴(yán)格無菌操作，一次性靜脈營養(yǎng)袋不得重復(fù)使用，配制好的置換液要有靜脈內(nèi)輸液標(biāo)識，注明配制日期、時間、配制者，使用時嚴(yán)格按照配制時間順序，超過12h的置換液必須丟棄。

2.1.3 透析前評估 了解病情進(jìn)展情況及當(dāng)時生命體征狀況；準(zhǔn)確計算前1d出入量（靜脈補(bǔ)液量＋胃腸內(nèi)營養(yǎng)量－尿量－大便量－透析超濾量－排汗、呼吸等不顯性失水量）；查閱病歷了解前1d血液凈化治療情況。實(shí)施全面評估，為醫(yī)生當(dāng)日的透析醫(yī)囑提供依據(jù)。

2.2 治療中監(jiān)測及護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 持續(xù)監(jiān)測血壓、體溫、脈搏、呼吸、尿量、腹痛及胃腸減壓的引流情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床醫(yī)生治療提供信息。部分病人由于嚴(yán)重感染、極度衰弱，體溫可能持續(xù)高水平或體溫不升，通過調(diào)節(jié)透析液、置換液的溫度，可以使病人體溫維持在正常狀態(tài)。如果發(fā)現(xiàn)胃腸減壓管、膽道引流管顏色變紅，要及時減少抗凝劑用量或改變抗凝方式（無肝素透析），防止因使用抗凝劑引起或加重出血。本組1例病人開始治療30min出現(xiàn)臉色潮紅、呼吸困難，考慮為生物相容性不良反應(yīng)，立即加大吸氧流量、使用抗過敏藥地塞米松后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 血液凈化器材的監(jiān)測 CPFA是多種血液凈化技術(shù)的組合，血漿分離器將血液中的血漿分離后經(jīng)過血漿吸附器，吸附器可清除血漿中大分子的炎癥介質(zhì)和一般血液透析不能清除的物質(zhì)，吸附后的血漿和分離后的血液一起進(jìn)入血液透析器，透析器再清除血液中小分子的毒素。因此，CPFA操作過程十分復(fù)雜，各個部件環(huán)環(huán)相扣，相互影響，任何一個部件出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致溶血、凝血、破膜等嚴(yán)重后果而終止治療。治療中須密切觀察血漿分離器前壓力、血漿吸附器后壓力、血液透析器后壓力、總體跨膜壓的變化，并做相應(yīng)的處理。血漿分離器前壓力過低提示血流量不足，需調(diào)整導(dǎo)管位置，確保血流量。血漿吸附器后壓力過低提示分離器、吸附器內(nèi)可能有血液凝集；血漿分離器前壓力、血漿吸附器后壓力、血液透析器后壓力過高都提示其下游的血液管路內(nèi)有凝血或堵塞，需立即打開鹽水夾鉗沖洗管路，排除凝血；總體跨膜壓驟高提示血漿分離器即將破膜，需降低血流量、沖洗管路、排除凝血并及時調(diào)整抗凝劑用量。

2.2.3 血管通路的維護(hù) 本組病例血管通路均采用股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管，保證充足的血流量是完成CPFA和HVHF的首要條件。打開包扎傷口的紗布，觀察導(dǎo)管周圍皮膚的變化，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管出口處出血、感染征兆，固定導(dǎo)管在最佳位置，避免導(dǎo)管受壓、扭曲，維持靜脈壓＜100mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。如果透析前導(dǎo)管堵塞，可給予1×104U尿激酶稀釋后緩慢推入，保留20min～30min后吸出血栓，若仍無法抽吸出血栓，要拔除導(dǎo)管重新安置。

2.2.4 水電解質(zhì)及酸堿平衡的監(jiān)測 本組病例均為臥床病人，無法稱體重，因此，CPFA和HVHF治療中要準(zhǔn)確記錄置換液量、透析液量、超濾液量，根據(jù)病人的血壓、中心靜脈壓、尿量精確評估病人的水負(fù)荷，隨時調(diào)整透析超濾率，保持液體出入平衡。治療過程中平均2h測1次血?dú)?、血電解質(zhì)、血糖，根據(jù)化驗結(jié)果及時調(diào)整透析液或置換液中電解質(zhì)含量。本組有12例次因病人血鉀＜3.5mmol/L，透析液中加入10%氯化鉀0.75 mL/L，2h后病人血鉀正常。

2.2.5 嚴(yán)格無菌操作 重癥感染病人大量使用抗生素，二重感染的機(jī)會多，而血液的體外循環(huán)本身可成為細(xì)菌的感染源，CPFA裝置復(fù)雜，各部件間接頭多，管路與濾器的連接，測壓管與壓力傳感器的連接以及取樣口是細(xì)菌容易入侵的部位。置換液的更換、留置雙腔導(dǎo)管的連接等都要嚴(yán)格無菌操作，無菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵。

2.2.6 心理護(hù)理 因病人突然發(fā)病，身體出現(xiàn)各種不適如腹痛、腹脹，或因使用呼吸機(jī)造成交流困難，給病人造成較大的心理壓力，同時病人對CPFA和HVHF的原理及效果缺乏了解，存在緊張、恐懼等不良心理。另外，昂貴的治療費(fèi)用加重了病人的心理負(fù)擔(dān)，因此做好病人的心理護(hù)理十分必要。透析護(hù)士在8h～12h治療期間應(yīng)守護(hù)病人，做病人的思想工作，教會病人用肢體語言和文字進(jìn)行交流，用形象的圖片使病人了解操作的流程和需要配合的事項。同時，使病人了解治療的目的、必要性和安全性以及既往同種疾病病人采用該項方法的滿意治療效果，減輕病人疑慮，使他們以良好的心態(tài)接受治療。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1 血管通路的處理 治療結(jié)束用生理鹽水沖凈導(dǎo)管血液后，再用17mg/mL肝素鹽水按照動靜脈導(dǎo)管長度封管，肝素不得推入體內(nèi)。如果病人透析管內(nèi)有血栓形成，可在肝素鹽水中加入尿激酶封管；如果病人導(dǎo)管出口處有膿性分泌物，可在肝素鹽水中加入頭孢類抗生素封管。透析間期病區(qū)護(hù)士要密切觀察導(dǎo)管狀況，有異常立即與血液凈化中心聯(lián)系。

2.3.2 治療、護(hù)理效果評價 本組中有7例在完成CPFA治療后又進(jìn)行HVHF治療，因此CPFA治療后需評估病人水負(fù)荷，為HVHF治療方案提供依據(jù)。本組病人重癥感染多合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），治療結(jié)束需觀察病人全身皮膚、黏膜、各種引流管有無出血現(xiàn)象，及時中和所用的抗凝劑，并為下次透析應(yīng)用抗凝方式提供依據(jù)。

3 小結(jié)

隨著人們對重癥感染及其相關(guān)的多臟器功能障礙綜合征病理、生理機(jī)制認(rèn)識的不斷深入，CPFA應(yīng)用于臨床，取得了良好的臨床效果［7］。但面對危重病人，CPFA治療操作復(fù)雜，治療過程時間長，有的病人做完10h的CPFA后緊接著又進(jìn)行10h的HVHF，對護(hù)士的技術(shù)要求、體力要求都很高，尤其對未使用抗凝劑的病人，如何保證其治療的安全性和連續(xù)性是今后要研究的課題。治療過程中護(hù)士要有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力，及早發(fā)現(xiàn)和處理體外循環(huán)中出現(xiàn)的各種故障、濾器的異常以及觀察治療對病人的影響，這樣才能保證治療順利進(jìn)行。

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Nursing care of severe infection patients undergoing paired plasma filtration adsorption treatment in combined with high-volume hemofiltration

Ma Xun，Xu Xianrong，Pan Yajuan，et al（First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210029China）

1009-6493（2012）1B-0160-03

R459.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.038

馬遜（1963—），女，主管護(hù)師，本科，從事血液凈化護(hù)理工作，單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）；許賢榮、潘雅娟、楊家慧、呂小林、朱亞梅單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）。

2011-05-11；

2011-12-26）

（本文編輯 范秋霞）