三踝骨折的手術治療體會

金 鵬 白永哲

(河北省秦皇島市山海關人民醫(yī)院骨外科，河北 山海關 066200)

踝關節(jié)是人體最大的負重屈戊關節(jié)，關節(jié)結合緊密，以屈伸為主要動力方向，以負重為主要功能。三踝是指內踝、外踝、后踝，三踝骨折是踝關節(jié)損傷中最嚴重的類型之一，屬于復雜的關節(jié)內骨折，如果治療不當，不能恢復踝關節(jié)的正常解剖位置關系，極易影響關節(jié)的穩(wěn)定性，造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。2003－03—2010－09，我們采用切開復位內固定術治療三踝骨折患者43例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部43例均為秦皇島市山海關人民醫(yī)院骨外科住院患者。男25例，女18例;年齡18～54歲，平均32歲;受傷至手術時間6 h～14 d;車禍傷21例，生活扭傷16例，高空墜落傷6例;閉合傷36例，開放骨折7例;骨折按Lauge－Hansen法進行分類［1］:旋前－外展型13例，旋后－外旋型18例，旋前－外旋型12例。所有患者均經X線片檢查診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 選用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側臀下墊沙袋便于手術中對外踝及后踝的處理。術中可使用止血帶以減少出血并使術野清晰。骨折固定順序是先固定后踝，再根據(jù)內外踝的骨折具體情況來決定內外踝的固定順序。行Gatellier－Chastang后外側入路來顯露后踝。后踝采用拉力螺釘固定，先以點狀接觸固定器鉗夾持骨折塊使之復位滿意后，以骨膜剝離器推頂骨塊維持復位，2枚拉力螺釘由前向后擰入。外踝可用重建鋼板、1/3管型板、解剖板固定，固定前鋼板應充分塑形，放置于后外側。以內踝尖為中心做內側弧形或長弧形切口，注意保護隱神經和隱靜脈，復位內踝后，以2枚拉力螺釘固定或1枚拉力螺釘附加1枚克氏針固定。內外踝固定之后，判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。如不穩(wěn)定，于踝關節(jié)上方2～3 cm處，平行于脛距關節(jié)面，以非拉力方式，經腓骨向脛骨擰入1枚皮質骨螺釘，穿過3層皮質固定，方向從后外向前內傾斜25°～30°，固定時應在距小腿關節(jié)最大背伸位以防止踝穴過緊影響以后背伸。C型臂透視確認骨折復位良好，內固定位置正常，沖洗，放置引流管，關閉切口。下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定者予石膏托外固定。

1.2.2 功能鍛煉 未行石膏托固定的患者，術后即行非負重的主動踝關節(jié)屈伸活動功能鍛煉。術后行石膏托固定的患者，2周后拆除石膏，行非負重的主動踝關節(jié)屈伸活動功能鍛煉。所有患者4～6周后復查X線片，開始部分負重鍛煉。6周后可取出脛腓穩(wěn)定螺釘，逐步丟拐完全負重行走。

1.3 療效標準 根據(jù)患者踝關節(jié)功能恢復情況及X線片結果擬訂。優(yōu):功能正?；蚪咏?，無疼痛及畸形;良:勞累后踝關節(jié)輕度疼痛不適，屈伸略受限，范圍10°～15°;可:偶有踝關節(jié)痠脹無力，屈伸受限，范圍 16°～30°。

2 結果

本組43例患者均獲得8～24個月隨訪，骨折均愈合良好。結果:優(yōu)31例(72.1%)，良7(16.3%)例，可5例(11.6%)，優(yōu)良率 88.4%。

3 討論

3.1 手術時機 踝關節(jié)骨折最理想的手術時機是局部水腫和骨折處皮膚張力性水皰形成之前，如不能急診手術，應待局部腫脹消退，軟組織條件適宜后，再行手術治療。骨折初期的腫脹多由血腫引起，早期急診切開復位內固定的技術可減輕血腫，允許手術切口在無張力的情況下關閉［2］。本組病例35例為傷后2～8 h內手術;3例入院時踝部已出現(xiàn)嚴重的張力性水皰，2例局部皮膚擦傷嚴重，3例復合傷，均延遲7～14 d后手術。延期手術患者均予以簡單的閉合手法整復及石膏托外固定，待皮膚表面水皰消退，擦傷處的上皮形成，無滲出，手術部位的皮紋征出現(xiàn)時予以手術治療。

3.2 后踝骨折固定 后踝骨折是否需內固定主要依據(jù)骨折塊的大小和移位的情況。如骨折塊累及關節(jié)面大于25%，踝關節(jié)接觸面積將減少12%，可以造成距骨向后脫位，致關節(jié)軟骨退變，有導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險，這種情況下應行切開復位內固定治療，以保證關節(jié)面的平整及踝關節(jié)的穩(wěn)定。本組處理后踝骨折時，均采用1～2枚拉力螺釘由前向后固定，復位后以點狀固定器夾持固定，一助手用骨膜剝離器由后向前推頂骨塊，以保證骨塊在鉆孔和擰入螺釘時位置不移動。由前向后固定可以減少踝關節(jié)后方的剝離范圍，具有損傷較小，骨折愈合之后取釘方便的優(yōu)點。

3.3 外踝骨折固定 腓骨短縮和外旋畸形的糾正及恢復腓骨遠端與脛骨的解剖關系是外踝復位及固定的關鍵。踝關節(jié)外側結構的重要性不容忽視，距骨外移1 mm，脛距關節(jié)接觸面減少約42%，外踝固定的意義就是阻止距骨向外側脫位［3］。如果外踝未達到解剖復位或固定不牢固，必然造成關節(jié)面不平，踝穴增寬，距骨在踝穴內失去穩(wěn)定性，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。因此，外踝骨折必須爭取解剖復位、牢固固定。術中注意事項:①要將鋼板仔細塑形，否則骨折不易解剖復位，且可導致踝穴變窄;②鋼板應放于后外側，以保持外踝的10°～15°外翻角;③要保證鋼板得到良好的軟組織覆蓋，術中需仔細縫合骨膜、皮下、皮膚，術后防止軟組織過度腫脹或感染導致鋼板外露。

3.4 內踝骨折固定 內踝也要做到解剖復位，恢復踝關節(jié)面，保持與距骨的正常接觸。復位和固定可以參考前側和外側骨折線的對合情況，內踝內側的骨折線不能作為精確復位的標準。術中注意事項:①嵌入內踝骨折間隙的三角韌帶及骨膜應徹底清除，以利于內踝骨折端的解剖復位及順利愈合;②為保持關節(jié)面光滑，恢復脛骨角，必要時可部分切開前側關節(jié)囊，直視下觀察前內側關節(jié)面的復位情況;③對于內踝的骨折塊固定，如果處理不當，可能造成鉆孔過程中骨塊碎裂，導致固定困難。我們的經驗是，當骨塊較大時，可小心鉆孔，用2枚拉力螺釘固定，防止旋轉，螺釘不需太緊，以免脛骨角改變或踝穴內上角受擠壓而突起，或者骨塊碎裂;如果骨塊較小，在打入1枚拉力螺釘以確保骨塊穩(wěn)定固定的同時，可附加1枚克氏針固定，防止旋轉;固定過程中，必須注意釘?shù)阑蜥樀赖姆较?，確保螺釘或克氏針不通過關節(jié)面。

3.5 下脛腓聯(lián)合處理 下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠端及下脛腓聯(lián)合前韌帶、下脛腓聯(lián)合后韌帶、脛腓骨間韌帶、脛腓橫韌帶4個部分所組成。對于下脛腓聯(lián)合分離復位后是否要進行固定，目前存在一些分歧。Saltzman等［4］認為，治療伴有外踝骨折的下脛腓聯(lián)合分離可只固定下脛腓聯(lián)合而不需特別固定腓骨，將踝關節(jié)背屈，在下脛腓的近側于踝關節(jié)上方2～3 cm平行于脛距關節(jié)面處，經腓骨向脛骨擰入1枚皮質骨螺釘，穿過3層皮質固定，方向應從后外向前內傾斜25°～30°，以固定外踝和下脛腓聯(lián)合。

3.6 術后處理 下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定者予石膏托將踝關節(jié)固定于90°位固定2周，脛腓穩(wěn)定螺釘于術后6周取出。功能鍛煉是整個治療手段中必不可少的環(huán)節(jié)，所有患者4～6周后開始部分負重鍛煉，并逐步丟拐完全負重行走。持續(xù)被動運動(continues passive motion，CPM)機近年來在骨折術后臨床中得到了廣泛的應用，一方面可以促進局部血液循環(huán)，改善靜脈回流，減少深靜脈血栓形成發(fā)生幾率;另一方面可以增加關節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，促進間充質細胞向關節(jié)軟骨分化，從而促進軟骨愈合。

綜上所述，手術治療三踝骨折既要選擇正確的手術時機，采用恰當?shù)墓潭ǚ绞?，又要結合科學合理的術后康復功能鍛煉，才能最大限度的減輕患者痛苦，取得滿意的臨床療效。

［1］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1102.

［2］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則［M］.北京:華夏出版社，2003:568.

［3］劉耀升，畢大衛(wèi)，謝水法，等.三踝骨折手術治療的相關因素分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(2):138－139.

［4］Saltzman R，F(xiàn)rench BG，Mizel MS.Ankle fracture with syndesmotic injury［J］.J Orthop Trauma，2000，14(2):113－115.