劉玉潔辨治抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

王清賢 趙 衛(wèi)

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，河北 唐山 063000)

抑郁癥是以情緒低落、興趣低下、易于疲勞為主癥，并有相應(yīng)思維和行為改變的情感障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣低下、反應(yīng)遲鈍、情緒不寧、脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物梗阻、失眠健忘、頭暈頭痛、疲乏無力、食欲性欲減退等。抑郁癥散見于中醫(yī)學(xué)古籍郁證、臟躁、百合病、癲狂、驚悸、頭痛、不寐、奔豚氣等病中。劉玉潔主任醫(yī)師是河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科碩士研究生導(dǎo)師，河北省第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十五”重點(diǎn)學(xué)科唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管科學(xué)科帶頭人，全國(guó)200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才之一，對(duì)抑郁癥的辨證治療有獨(dú)到見解，現(xiàn)介紹如下。

1 辨證論治

1.1 肝氣郁結(jié)型 多因情志所傷，郁怒不暢，使肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。證見精神抑郁，情緒不寧，焦慮煩躁，胸滿脅痛，痛無定處，脘悶噯氣，腹脹納呆，大便不暢，女子月經(jīng)失調(diào)，舌質(zhì)淡黯，苔薄膩，脈弦。治宜疏肝理氣解郁。代表方:柴胡疏肝散、四逆香佛二花湯。藥物組成:柴胡 10 g，白芍藥 10 g，枳殼 10 g，川芎 10 g，香附10 g，陳皮 10 g，炙甘草 6 g，香櫞 10 g，佛手 10 g，黃芩10 g，玫瑰花15 g，代代花15 g，絲瓜絡(luò)10 g。方中柴胡疏肝解郁;枳殼、香附、陳皮、川芎加強(qiáng)疏肝行氣、和血止痛之效;白芍藥、炙甘草緩急止痛;香櫞、佛手其性平和，理氣而不傷陰;玫瑰花、代代花行氣解郁，疏肝和胃;黃芩、絲瓜絡(luò)清肝通絡(luò)，助柴胡暢達(dá)氣機(jī)。諸藥相配，肝郁得解，氣機(jī)得暢，抑郁得除。

1.2 痰熱內(nèi)蘊(yùn)型 嗜食肥甘厚味，過度飲酒，損傷脾胃，滋生痰濁，加之生活、工作壓力大，情緒緊張憂郁，郁久化火，致痰熱膠著，氣機(jī)不暢，心神被擾而發(fā)病。證見精神抑郁，興趣低下，精力減退，惶恐不安，頭暈頭重如裹，心煩嘔惡，夜不能寐，納差脘悶，口干苦，舌質(zhì)偏紅，舌苔白膩或黃厚，脈弦滑。治宜清熱化痰，安神定志。代表方:黃連溫膽湯加減。藥物組成:黃連6 g，清半夏10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，茯苓 15 g，枳殼 10 g，炙甘草 6 g，石菖蒲 10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤 40 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，龍齒40 g。方中黃連清心火;清半夏降逆和胃，燥濕化痰;竹茹清熱化痰，止嘔除煩;枳殼行氣消痰，使痰隨氣下;陳皮理氣燥濕;茯苓健脾滲濕，祛痰;炙甘草益脾和胃，調(diào)和諸藥;石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神化濁開竅安神;炒酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神;生龍骨、生牡蠣、龍齒鎮(zhèn)肝安神。全方共奏清熱化痰、安神定志之效。

1.3 熱郁少陽型 憂郁惱怒太過，肝失條達(dá)，氣失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，樞機(jī)不利所致。證見心情抑郁，焦慮恐懼，伴見心慌，氣短，胸悶，失眠心煩，頭暈，坐臥不寧，注意力難以集中，舌質(zhì)稍紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。治宜和解少陽，通陽瀉熱，重鎮(zhèn)安神。代表方:柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成:柴胡10 g，黃芩 10 g，清半夏 10 g，黨參10 g，茯苓 15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，丹參 30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤 40 g，炙龜版(先煎)10 g，龍齒40 g。方中小柴胡湯和解少陽，清膽熱，調(diào)氣機(jī);生龍骨、生牡蠣、、炙龜版、龍齒潛鎮(zhèn)安神;茯苓寧心安神;丹參、郁金、合歡皮活血解郁安神;炒酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。諸藥共奏和解少陽、通陽瀉熱、重鎮(zhèn)安神之功。

1.4 氣滯血瘀型 由于肝郁氣滯，氣滯血行不暢，脈絡(luò)瘀阻而成。證見精神抑郁，性情急躁，頭痛失眠，胸脅疼痛，心悸怔忡，月經(jīng)失調(diào)，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。治宜活血化瘀，行氣解郁。代表方:血府逐瘀湯加減。藥物組成:桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃 10 g，赤芍藥10 g，川芎 10 g，牛膝 15 g，柴胡 6 g，桔梗 6 g，枳殼10 g，甘草 6 g，丹參30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤30 g。血府逐瘀湯是由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血;四逆散行氣和血而疏肝;桔梗為舟楫，載藥上行;牛膝通利血脈，引血下行;丹參、郁金、合歡皮清心解郁安神;炒酸棗仁、夜交藤可寧心安神。諸藥互相配合，使血活氣行，瘀化熱消而肝郁亦解，諸癥自除。

1.5 心脾兩虛型 患病日久，肝郁抑脾，耗傷心氣，營(yíng)血不足，或素體虛弱，思慮不解，勞傷心脾，使心脾兩虛，心失所養(yǎng)而致。證見自卑，心悸膽怯，多思善疑，惶惶然如將捕之，神疲乏力，頭暈健忘，失眠納差，便溏，面色無華或萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。代表方:歸脾湯。藥物組成:黨參18 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸 10 g，炙甘草 6 g，木香 6 g，龍眼肉 20 g，茯神 30 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁30 g，大棗5枚，郁金10 g，合歡花30 g。歸脾湯是四君子湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味組成。四君子湯補(bǔ)氣健脾培補(bǔ)后天生化之源;當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血;龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁補(bǔ)益心脾，安神定志;木香理氣醒脾，使之補(bǔ)而不滯;大棗補(bǔ)益脾氣，緩肝急并治心虛;郁金、合歡花開郁安神。諸藥配伍，共奏健脾養(yǎng)心安神、益氣補(bǔ)血開郁之效。

1.6 肝腎陰虛型 久郁化火傷陰，腎陰不足，水不涵木，肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾而發(fā)病。證見情緒低沉，精神疲憊，少寐多夢(mèng)，眩暈心悸，心煩易驚，盜汗，腰膝痠軟，男子遺精，女子月事不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)而數(shù)。治宜疏肝解郁，滋養(yǎng)陰精。代表方:滋水清肝飲化裁。藥物組成:柴胡6 g，當(dāng)歸 10 g，白芍藥 10 g，梔子 6 g，生地黃 10 g，熟地黃10 g，山藥 10 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 10 g，茯苓 15 g，山茱萸10 g，炒酸棗仁 24 g，女貞子 15 g，墨旱蓮 15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。方中六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎為主藥;柴胡、當(dāng)歸、白芍藥既疏肝氣，又柔肝陰;柴胡、梔子、牡丹皮相配清瀉肝火;炒酸棗仁養(yǎng)心安神;女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎之陰;生龍骨、生牡蠣善于斂鎮(zhèn)肝火，鎮(zhèn)心安神。諸藥合用，可滋腎柔肝，解郁清熱，鎮(zhèn)心安神，標(biāo)本同治。

1.7 其他 劉玉潔主任醫(yī)師認(rèn)為治療抑郁癥以理氣開郁為基本法則，提倡調(diào)暢氣機(jī)為第一要法。故在臨床用藥時(shí)多以逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆香佛二花湯及黃連溫膽湯加減化裁。臨證還注重加減用藥:以心情郁悶為主，加丹參、郁金、合歡皮清心解郁安神;以悲傷欲哭為甚，加百合、浮小麥、大棗清心安神;以不寐為主，加炒酸棗仁、夜交藤、生龍骨、生牡蠣、龍齒養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神;神志恍惚，記憶力減退明顯，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、炙龜版、龍齒清心開竅化濁，重鎮(zhèn)安神;圍絕經(jīng)期烘熱汗出較多，加桑葉、浮小麥、糯稻根平肝斂汗;伴頭暈較重，加天麻、鉤藤平肝潛陽;苔黃厚而膩，加茵陳、澤瀉、天竺黃清熱化濁利濕;夜寐早醒，加生龍骨、生牡蠣、龍齒、珍珠母重鎮(zhèn)安神。

2 臨床思辨特點(diǎn)

2.1 疏肝解郁是貫徹整個(gè)治療過程的基本方法 劉玉潔主任醫(yī)師認(rèn)為抑郁癥患者常承受來自工作、學(xué)習(xí)、家庭、婚姻以及社會(huì)各方面的壓力，在心理上發(fā)生著明顯的變化，情緒抑郁，情感脆弱，因而肝氣易于郁滯，加之肝腎同源，肝血暗耗，易于出現(xiàn)情緒急躁、心煩易怒等肝郁表現(xiàn)。所以在治療過程中，不論哪種辨證類型，疏肝解郁是貫徹整個(gè)治療過程的基本方法。

2.2 安神定志是必要的治療方法 抑郁癥的整個(gè)發(fā)生、發(fā)展過程中，不論肝氣郁滯還是肝腎不足，均可影響到心，以致出現(xiàn)肝火擾心、心腎不交、心神失養(yǎng)等因素而導(dǎo)致不寐。因此，劉玉潔主任醫(yī)師關(guān)注安神定志。養(yǎng)心安神常用酸棗仁、柏子仁、小麥;解郁安神常用合歡花、合歡皮;交通心腎常用交泰丸、夜交藤;滋陰安神常用五味子;清心安神常用百合、丹參;重鎮(zhèn)安神常用生龍骨、生牡蠣、龍齒。

2.3 注重溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用 劉玉潔主任醫(yī)師認(rèn)為，由于生活水平提高，節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)壓力與日俱增，抑郁癥以實(shí)證為主，尤其以痰熱內(nèi)蘊(yùn)和熱郁少陽、三焦氣機(jī)不利多見，虛證則相對(duì)少見。前者每以溫膽湯化裁治之，后者多以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療，只要抓住病機(jī)，辨證施治，加減用藥無不桴鼓相應(yīng)。

2.4 強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)間是很重要的環(huán)節(jié) 抑郁癥患者往往情感脆弱、生性疑慮、信心喪失，易受各種環(huán)境因素的影響，在治療過程中，病情容易復(fù)發(fā)。因此，劉玉潔主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)患者要堅(jiān)持服藥治療，以3個(gè)月為1個(gè)療程，服藥時(shí)間以餐后90 min為最佳，切忌斷續(xù)用藥，向患者講清利弊，使其有很好的依從性，獲得較好的療效，防止反復(fù)發(fā)作，以達(dá)預(yù)期效果。

劉玉潔主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)抑郁癥用藥治療的同時(shí)，還要積極配合心理治療?！端貑枴乎蝉氛摗吩?“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。”《臨證指南醫(yī)案·郁證》亦曰“郁癥全在病者能移情易性”。心理活動(dòng)會(huì)直接影響抑郁癥患者的病程和預(yù)后。由于抑郁癥的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，故心理治療也要適乎其變，因人而異。劉老師臨床常采用移精變氣法、言語開導(dǎo)法、情志相勝法對(duì)患者進(jìn)行心理治療，效果顯著。