陰道助產(chǎn)技術(shù)的臨床應(yīng)用

汪清梅 王成星

助產(chǎn)在臨床上是一種不可缺少的技術(shù)及方法，尤其在陰道分娩時(shí)，陰道助產(chǎn)技術(shù)非常重要。陰道助產(chǎn)方式主要有胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗術(shù)2種，胎頭吸引術(shù)操作簡(jiǎn)單，技術(shù)容易掌握，對(duì)軟產(chǎn)道的損傷率小，但胎兒胎頭血腫幾率高;產(chǎn)鉗術(shù)牽引力量可靠，但對(duì)母體軟產(chǎn)道損傷幾率高，同時(shí)胎兒頭部、額部、眼部及其周圍軟組織容易發(fā)生出血及創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年1月至6月陰道分娩需行助產(chǎn)術(shù)孕婦300例，其中使用胎頭吸引術(shù)250例，使用產(chǎn)鉗術(shù)50例，對(duì)這2種助產(chǎn)技術(shù)的手術(shù)方式、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)及對(duì)母體、新生兒的影響進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 胎頭吸引術(shù):胎頭吸引術(shù)首創(chuàng)于1848年，是simpson設(shè)計(jì)的一種杯接活塞氣泵，以后逐步改進(jìn)?，F(xiàn)臨床上常用的吸引器有一端為扁杯狀硅橡膠帽，杯罩頂端固定空心金屬管，再接橡皮管備抽氣用。還有一種像小喇叭狀(也有稱牛角狀)吸引器，是由金屬鑄成喇叭狀外敷硬橡膠制成，頂端也有抽氣用的空心金屬管，喇叭狀吸引器質(zhì)硬，不變形，操作難，但力度感好，軟杯狀硅膠帽類吸引器易變形，容易操作，但力度感小，臨床上根據(jù)操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和運(yùn)用習(xí)慣而選擇。具體操作:參考文獻(xiàn)［1］導(dǎo)尿排空膀胱，取膀胱截石位。①再次行陰道檢查，確定宮口開全，胎頭骨質(zhì)部分達(dá)S+2 cm以下，了解有無(wú)產(chǎn)瘤及產(chǎn)瘤部位。②會(huì)陰側(cè)切術(shù)。③放置胎頭吸引器:先檢查吸引器是否漏氣，再在吸引器的口緣處涂潤(rùn)滑油，左手食指及中指壓陰道后壁，右手持吸引器，扁杯狀硅橡膠帽狀吸引器，可將開口端捏成豎橢圓形，沿陰道后壁慢慢放置至胎頭頂骨處，左手固定，右手檢查吸引器與胎頭頂骨之間有無(wú)陰道壁及宮頸組織;而上喇叭狀吸引器，在用左手食指、中指按壓陰道后壁的同時(shí)分開兩側(cè)小陰唇，以吸引器口端側(cè)滑入陰道后壁，邊進(jìn)邊輕輕按壓，左手逐步幫助撐開陰道側(cè)壁，直至放置到胎兒頂骨部，同樣檢查胎頭與吸引器之間有無(wú)軟組織。④把持吸引器:在宮縮即將來(lái)臨時(shí)，助手用50 ml注射器抽吸空氣，橡膠帽狀吸引器抽吸150～200 ml空氣，喇叭狀吸引器抽吸100～150 ml形成負(fù)壓，如用吸引器抽吸可把負(fù)壓控制在300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，考慮到對(duì)胎兒的損傷，避免負(fù)壓過(guò)高。⑤負(fù)壓形成后隨著宮縮沿著產(chǎn)道緩慢牽引。⑥胎頭娩出后松開吸引器上面的血管鉗，吸引器取消負(fù)壓，停止胎吸，然后娩出胎肩。⑦檢查產(chǎn)道，有損傷立即縫扎止血。⑧縫合側(cè)切處會(huì)陰。

1.2.2 產(chǎn)鉗術(shù):產(chǎn)鉗首創(chuàng)于16世紀(jì)末17世紀(jì)初，常用的產(chǎn)鉗是Simpson產(chǎn)鉗。產(chǎn)鉗分左右兩葉，第二產(chǎn)程末，胎頭娩出困難時(shí)，醫(yī)師可運(yùn)用產(chǎn)鉗牽引，協(xié)助產(chǎn)婦在宮縮時(shí)用腹壓，齊用力完成分娩過(guò)程。具體操作:參考文獻(xiàn)［1，2］導(dǎo)尿排空膀胱后取截石位，再次消毒外陰。①再次行陰道檢查判斷骨盆、軟產(chǎn)道是否正常，胎頭骨質(zhì)部分高低，是否具有產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征及手術(shù)成功的可能性。②行雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉。③行左側(cè)會(huì)陰切開術(shù)，側(cè)切傷口大小根據(jù)判斷胎頭大小及產(chǎn)鉗難易程度決定。④放置左葉產(chǎn)鉗:術(shù)者左手執(zhí)筆式持左葉產(chǎn)鉗柄，右手放在陰道左側(cè)壁及胎頭之間，將產(chǎn)鉗葉沿右掌心緩緩滑向胎頭左側(cè)耳朵上方聶側(cè)最為理想，助手保持鉗柄位置。⑤放置右葉產(chǎn)鉗:術(shù)者右手握右葉產(chǎn)鉗柄，左手放在胎頭與右陰道壁之間，將產(chǎn)鉗右葉沿左掌心滑入，放置在胎頭右側(cè)，右耳朵上方，右手握持左、右鉗柄交合。⑥鎖扣兩葉，兩葉產(chǎn)鉗位置正確時(shí)則交合容易，否則鎖扣不成功，應(yīng)檢查胎頭位置后重新放入。⑦檢查產(chǎn)鉗放置的位置:右手伸入陰道了解產(chǎn)鉗與胎頭之間有無(wú)軟組織，矢狀縫是否位于兩葉中間縱形，胎兒后囟應(yīng)位于產(chǎn)鉗脛平面方向上方約1 cm處，確保胎頭俯屈。⑧牽引:宮縮時(shí)合攏鉗柄沿骨盆軸方向向下緩慢牽引，當(dāng)枕骨娩出時(shí)，枕骨結(jié)節(jié)外露于恥骨弓下時(shí)，將鉗柄向上移動(dòng)，胎頭逐漸仰伸而娩出胎頭，緊急操作下，宮縮間歇時(shí)也可緩慢牽引。⑨胎盤娩出后檢查宮頸及軟產(chǎn)道是否損傷，如有損傷及時(shí)修補(bǔ)，最后縫合會(huì)陰傷口。

2 結(jié)果

胎頭吸引術(shù)250例，操作時(shí)間5～8 min，胎吸次數(shù)1～3次，造成新生兒不同程度頭皮血腫20例，其中15例無(wú)任何干預(yù)在7～30 d自然吸收，5例在兒科進(jìn)行了對(duì)癥治療后1～2個(gè)月完全恢復(fù)，無(wú)遺留后遺癥。產(chǎn)鉗術(shù)50例患者，操作時(shí)間約2～3 min，造成新生兒頭面部創(chuàng)傷5例，經(jīng)局部止血處理后均在7～15 d恢復(fù)正常。但有2例患者出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ裂傷，經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)后7 d出院，15 d后隨訪大、小便正常。

3 討論

胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗術(shù)都是常用的陰道助產(chǎn)技術(shù)和手段，在美國(guó)手術(shù)助產(chǎn)占陰道分娩的10% ～15%［3］，筆者在我國(guó)現(xiàn)在雖未見相關(guān)數(shù)據(jù)，但這兩種手術(shù)的掌握對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生相當(dāng)重要，熟練掌握這兩種技術(shù)并能恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用于臨床，對(duì)于在緊急情況下協(xié)助產(chǎn)婦盡快娩出胎兒，使母子平安的主要措施。

3.1 胎頭吸引術(shù)與產(chǎn)鉗術(shù)的適應(yīng)證 二者的適應(yīng)證基本相同，都包括母體方面，母體一胎兒方面，胎兒方面等三方面因素，情況如下:(1)母體方向因素:部宮產(chǎn)史或瘢痕子宮，產(chǎn)婦有心臟病或妊娠高血壓疾病時(shí)，不宜用力屏氣需縮短第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦疲乏，宮縮乏力等原因?qū)е碌诙a(chǎn)程延長(zhǎng)，在沒有硬外麻醉鎮(zhèn)痛或胎兒監(jiān)護(hù)參數(shù)異常的情況下，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)2 h(經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1 h)，則進(jìn)行干預(yù)。(2)母體一胎兒方面因素:臀位后出頭困難，持續(xù)性枕后位或枕橫位;相對(duì)頭盆不稱;對(duì)于先露異常，只能選擇產(chǎn)鉗而不能使用胎頭吸引器。(3)胎兒方面的因素:胎兒窘迫及胎兒監(jiān)護(hù)出現(xiàn)早期異常，需盡快娩出胎兒，結(jié)束分娩。

3.2 胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗術(shù)的實(shí)施條件 陰道助產(chǎn)時(shí)必須具備以下條件:(1)無(wú)明顯頭盆不稱，胎頭骨質(zhì)部分最低點(diǎn)在S+2 cm或以下。(2)宮口必須開全。(3)胎兒為頂先露，尤其在使用胎頭吸引器時(shí)，不適用于顏面位，額先露及高直位，枕后位使用胎吸時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，胎吸時(shí)需避開大鹵門，以免造成腦損傷。(4)胎膜已破，(5)胎兒存活。

3.3 胎吸術(shù)和產(chǎn)鉗術(shù)的注意事項(xiàng) (1)胎吸術(shù)注意事項(xiàng):①兩種吸引器的材質(zhì)不同，操作及損傷不同，研究顯示，軟杯罩狀吸引器容易操作，但失敗率是喇叭金屬杯罩的1.65倍，而金屬杯罩力度感好，成功率高，但致頭皮損傷發(fā)生率是軟杯罩的2.22倍［3］。②胎頭吸引器的放置位置也是成功胎吸的關(guān)鍵，吸引器應(yīng)放在牽引時(shí)有利于胎頭俯屈的位置，即選擇合適的俯屈點(diǎn)，一般俯屈點(diǎn)是前囟上方約3 cm處。③吸引次數(shù)不宜太多，一般一次助產(chǎn)最多使用3次牽引即可，時(shí)間最好控制在15 min之內(nèi)，以免給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大痛苦，胎兒頭皮血腫、腦損傷。(2)產(chǎn)鉗術(shù)注意事項(xiàng):①放置產(chǎn)鉗要注意查清胎方位，胎位不正可旋轉(zhuǎn)胎頭使矢狀縫位于骨盆入口的前后徑上。②產(chǎn)鉗兩葉不容易合攏時(shí)不要強(qiáng)行合攏，適當(dāng)調(diào)整產(chǎn)鉗右葉位置，左葉放置容易，一般不用調(diào)整。③宮縮時(shí)用力牽引，宮縮間歇時(shí)松開產(chǎn)鉗兩葉，以免胎頭長(zhǎng)時(shí)間受壓。④牽引用力均勻，不要用暴力猛力，不成功可改變手術(shù)方式。

3.4 兩種助產(chǎn)方式的優(yōu)、缺點(diǎn) (1)胎吸的優(yōu)點(diǎn):①操作簡(jiǎn)單，易于掌握。②對(duì)新生兒及產(chǎn)婦損傷程度小。缺點(diǎn):①吸引術(shù)力量小。②手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，容易滑脫。③只適用于出口、低位，中高位胎吸成功率低。④頭皮血腫發(fā)生率高，容易造成頭皮損傷。(2)產(chǎn)鉗的優(yōu)點(diǎn):①牽引確切，力量可靠，能迅速結(jié)束分娩。②特殊類產(chǎn)鉗可用于先露異常時(shí)旋轉(zhuǎn)胎頭。缺點(diǎn):①產(chǎn)鉗占用空間大，對(duì)軟產(chǎn)道損傷大。②胎頭面部損傷率高，造成面神經(jīng)麻痹等［2］。

3.5 兩種助產(chǎn)技術(shù)的并發(fā)癥 兩者的并發(fā)癥也基本一致:(1)軟產(chǎn)道損傷，尤期產(chǎn)鉗術(shù)后可能造成宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷。(2)新生兒的損傷:胎吸時(shí)可能出現(xiàn)新生兒頭皮血腫、顱內(nèi)出血、顱骨骨折、高膽紅素血癥，有時(shí)可見視網(wǎng)膜出血，產(chǎn)鉗術(shù)可能造成新生兒頭面部挫傷、面神經(jīng)損傷等。

兩種助產(chǎn)技術(shù)都各有優(yōu)缺點(diǎn)，但兩者比較起來(lái)，胎頭吸引器除頭皮損傷和高膽紅素血癥外，在相同情況下胎頭吸引術(shù)并發(fā)癥小于產(chǎn)鉗，但因局部壓強(qiáng)大，頭皮血腫較多，母體損傷小。產(chǎn)鉗技術(shù)要求高，操作醫(yī)師要經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，有臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于宮縮乏力時(shí)產(chǎn)鉗優(yōu)于胎吸，但母體損傷較大，會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的機(jī)會(huì)大?？傊唧w是用哪種助產(chǎn)方式要根據(jù)具體情況而言，更大程度上取決于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師只有很熟練地掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)，才能提高陰道分免率，同時(shí)也就降低了剖宮產(chǎn)率。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.220-224.

2 王珺，陳惠池.胎頭吸引與產(chǎn)鉗術(shù)臨床應(yīng)用及比較.中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志，2010，11:829-831.

3 Demissie K，Rhoads GG，Smulian JC，et al.Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes:population based retrospective analysis.BMJ，2004，329:24-29.