段俊滔 洪寶麗
自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是一種少見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病,主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)出血造成血管夾層,影響或阻斷冠狀動(dòng)脈血流,是年輕婦女急性心肌梗死或猝死的重要原因[1]。SCAD是心肌缺血的少見(jiàn)原因,文獻(xiàn)報(bào)道傾向年輕人,好發(fā)于健康女性,易發(fā)生在產(chǎn)褥期。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在1%以下,它可以表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死,甚至猝死[2]。目前,SCAD的診斷主要依靠冠狀動(dòng)脈造影術(shù),根據(jù)造影時(shí)夾層的范圍、形態(tài)、夾層阻塞血管的程度及對(duì)血流影響等因素,選擇性地采用內(nèi)科保守治療、心導(dǎo)管介入治療或外科手術(shù)治療[3]。2011年5月19日我科收治1例頭暈、胸痛24 h就診的患者,經(jīng)冠脈造影確診為冠狀動(dòng)脈自發(fā)夾層,采用內(nèi)科保守治療,病情好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。
患者女性,24歲,主因間斷頭暈、胸痛24 h入院。24 h前患者無(wú)明顯誘因于工作中出現(xiàn)頭暈,伴全身乏力、站立不穩(wěn)、惡心、大汗、干嘔,隨即出現(xiàn)胸骨后燒灼痛,無(wú)放射痛,無(wú)心悸、呼吸困難,休息約30 min后上述癥狀減輕但未緩解?;颊叻裾J(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病及精神疾病史?;颊哌m齡結(jié)婚,2009年孕1產(chǎn)1,非圍產(chǎn)期,但癥狀發(fā)生在月經(jīng)中期,雌激素水平高。23 h前外院心電圖示:竇性心律,電軸不偏,II,III,F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,L導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。20 h前入我院,訴胸痛癥狀完全緩解。心電圖示:II,III,F(xiàn)導(dǎo)聯(lián)ST段回落至正常。血生化:肌酸激酶的同工酶97 U/L,肌酸磷酸激酶632 U/L,肌鈣蛋白T 0.80 ng/ml。超聲心動(dòng)示:室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(下壁基底段—中段),二尖瓣反流(輕度),LVEF65%。初步診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟病,急性下壁心肌梗死。為進(jìn)一步診治收入CCU病房。5月23日冠狀動(dòng)脈CT示:右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3軟斑塊形成,內(nèi)膜撕裂,考慮為右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端軟斑塊形成并夾層。經(jīng)醫(yī)療查房討論:考慮心肌梗死的原因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈夾層,川崎病所致可能,建議行冠狀動(dòng)脈造影。5月27日行冠狀動(dòng)脈造影示:左主干正常,左前降支近端內(nèi)膜略不光滑,左回旋支內(nèi)膜略不光滑。右冠狀動(dòng)脈起始至后分叉前全程關(guān)閉不光滑,開(kāi)口顯淡影,狹窄20% ~30%,近段直徑4 mm,后分叉前2 cm可見(jiàn)夾層影。后降支血流正常,直徑2 mm,左室后支可疑假腔,遠(yuǎn)段閉塞。血管內(nèi)超聲結(jié)果示:右冠狀動(dòng)脈全程內(nèi)膜增生,確定后分叉前夾層。夾層至后降支真腔冠狀動(dòng)脈痙攣3.4 mm,小于4 mm,故決定對(duì)右冠狀動(dòng)脈不行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),予抗凝及降脂治療,術(shù)后化驗(yàn)正常,病情平穩(wěn),5月30日出院。
2.1 臨床監(jiān)護(hù)
2.1.1 心律(率)的觀察及護(hù)理 患者在入院24 h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)其心律變化,重點(diǎn)查看有無(wú)心律失常(如室性心律失常)、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等變化,每小時(shí)記錄1次心電示波[4],該患者住院期間心率維持在64~87次/min,為竇性心律,律齊。每日7∶00做一份全導(dǎo)心電圖,密切關(guān)注有無(wú)心肌缺血(如S-T段、T波改變)等異常。該患者住院期間心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。由于患者焦慮、恐懼,常出現(xiàn)心率加快,心率加快可使夾層血腫伸延,故發(fā)現(xiàn)心率異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。文獻(xiàn)報(bào)道,使用β受體阻滯劑,可有效控制心率,有效地延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延,使疼痛消失[5]。在使用β受體阻滯劑時(shí),一旦發(fā)現(xiàn)心率低于50次/min,立即通知醫(yī)師,采取措施。
2.1.2 血壓的觀察及護(hù)理 為防止冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂,引起急性心包壓塞[6],急性期應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確控制血壓,使收縮壓維持在90~110 mmHg,必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和(或)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速,還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。有研究顯示,收縮壓>130 mmHg時(shí)夾層易破裂,收縮壓<90 mmHg時(shí)血壓太低,導(dǎo)致灌注不足[5]。在患者急性期間每15 min測(cè)量并記錄1次,病情平穩(wěn)后改為1 h測(cè)量并記錄1次,如有血壓異常,應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,調(diào)整監(jiān)測(cè)血壓時(shí)間,采取相應(yīng)措施。該患者在住院期間收縮壓維持在90~120 mmHg,舒張壓維持在56~80 mmHg。
2.1.3 出血的觀察及護(hù)理 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是SCAD診斷的主要措施[3]。由于冠狀動(dòng)脈造影是在肝素化下進(jìn)行的,且術(shù)后需用肝素繼續(xù)抗凝,故容易引起患者局部及全身出血[7]。最常見(jiàn)為穿刺部位的出血,其可能由于穿刺部位過(guò)高或過(guò)低,血管損傷、過(guò)度抗凝、壓迫止血不當(dāng)、患者過(guò)早活動(dòng)患肢等原因引起[8]。該患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后留置股動(dòng)脈鞘管,予術(shù)肢制動(dòng),術(shù)后4 h由醫(yī)師在1%利多卡因局麻下拔出右股動(dòng)脈鞘管,手法壓迫10 min,減壓后切口無(wú)滲血及血腫,紗布覆蓋,彈力繃帶加壓包扎,沙袋壓迫,囑患者術(shù)肢繼續(xù)制動(dòng),6 h后取下沙袋。協(xié)助患者在床上輕微活動(dòng),12 h協(xié)助患者翻身,24 h拆除繃帶,觀察切口未見(jiàn)出血、瘀斑,未觸及硬結(jié),聽(tīng)診未聞及雜音。拔管前后患者雙下肢皮溫、皮色正常,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)、一致。指導(dǎo)患者氯吡格雷應(yīng)用1個(gè)月,阿司匹林終身服用。
2.2 基礎(chǔ)護(hù)理
2.2.1 休息 冠狀動(dòng)脈夾層患者由于活動(dòng)可以導(dǎo)致夾層破裂,危及生命。保持病室安靜和舒適,護(hù)士指導(dǎo)患者入院24 h絕對(duì)臥床休息,以減少心肌耗氧量,第2 d坐起床上活動(dòng),指導(dǎo)患者第3~4 d可進(jìn)行床旁或者房間內(nèi)活動(dòng),注意避免做蹲屈動(dòng)作。該患者住院后沒(méi)有胸痛等不適癥狀。
2.2.2 吸氧 吸氧可提高動(dòng)脈血氧飽和度,有利于心肌對(duì)氧的利用,預(yù)防胸悶、胸痛,改善機(jī)體應(yīng)激狀態(tài),有休克者尤需吸氧,在病程第1周內(nèi)可持續(xù)或間斷地給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧,氧流量為2~4 L/min?;颊咦≡浩陂g持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,血氧飽和度維持在95% ~100%,未出現(xiàn)胸悶等不適。
2.2.3 心理護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,心理護(hù)理的作用在疾病的康復(fù)過(guò)程中越來(lái)越重要[9]。由于患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度欠缺,表現(xiàn)為過(guò)度的緊張和焦慮,加上對(duì)監(jiān)護(hù)室陌生環(huán)境和各種儀器的恐懼,使患者的心理負(fù)擔(dān)較重,不能積極地配合治療。對(duì)此,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地向患者及其家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療和護(hù)理方案以及注意事項(xiàng),介紹醫(yī)師、護(hù)士姓名以及病房環(huán)境和設(shè)施,耐心傾聽(tīng)患者的主訴,給予正確的疏導(dǎo)和關(guān)懷。同時(shí),加強(qiáng)巡視,提高護(hù)理操作技能,以高度的責(zé)任心、精湛熟練的護(hù)理技術(shù)使患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生高度的信任感,減少患者的焦慮,使患者情緒穩(wěn)定,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,早日康復(fù)。
2.2.4 生活護(hù)理 由于患者住院期間需要臥床休息,生活護(hù)理就顯得尤為重要。(1)皮膚護(hù)理。每日協(xié)助患者翻身至少4次,晨、晚用溫水擦背,對(duì)骨突部位進(jìn)行按摩,預(yù)防壓瘡發(fā)生[10]。(2)合理飲食。少量多餐,定時(shí)定量,進(jìn)清淡、易消化的食物,多食新鮮水果,增加蔬菜等粗纖維食物的攝入,保持大便通暢。(3)大小便護(hù)理。由于限制患者運(yùn)動(dòng),大小便需在床上進(jìn)行,指導(dǎo)患者避免排便時(shí)用力屏氣,以防腹壓增加使血壓驟升從而導(dǎo)致夾層破裂。因而保持大便通暢在護(hù)理過(guò)程中顯得極為重要,在患者臥床期間指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng),增加腸蠕動(dòng),常規(guī)給予緩瀉劑,如麻仁膠囊、開(kāi)塞露等,保證每天排便1 次[4]。
2.3 出院指導(dǎo) 50%的患者在2個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生SCAD,超過(guò)40%的妊娠SCAD患者可以反復(fù)發(fā)生SCAD[4]。因此,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)出院指導(dǎo)。告知患者:(1)冠狀動(dòng)脈夾層是一種終身疾病,其預(yù)后除了疾病本身以外,在很大程度上取決于患者的自我保健。(2)囑患者按時(shí)服藥,定時(shí)測(cè)量血壓,使收縮壓維持在90~110 mmHg,不能擅自調(diào)整藥物用量[11]。(3)教會(huì)患者及家屬自測(cè)心率、脈搏、血壓,控制好血壓,消除危險(xiǎn)誘因。(4)告知患者日常應(yīng)多食纖維素豐富的食物,保持大便通暢。(5)保持心情舒暢,避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng),日?;顒?dòng)以不感疲勞為宜。(6)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)診。
SCAD是中青年,尤其是育齡婦女急性心肌梗死及心源性猝死的重要原因[1]。我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中提高了對(duì)SCAD的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)了SCAD的臨床監(jiān)護(hù),尤其是對(duì)心律(率)、血壓的監(jiān)護(hù),防止了不良事件的發(fā)生。同時(shí),患者比較年輕,我們也加強(qiáng)了對(duì)患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo),采取了行之有效的護(hù)理措施,減少了患者的不適與痛苦,取得了滿意的臨床效果。
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