急性呼吸窘迫綜合征患者靜脈用藥過(guò)程中護(hù)理危險(xiǎn)因素評(píng)估及對(duì)策

王 霞

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由于心源性以外的肺內(nèi)或肺外多種原因所致的一種急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，是一種炎性綜合征，?？梢l(fā)或合并多器官功能障礙。其突出的臨床征象為急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫。ARDS病情及治療復(fù)雜，機(jī)械通氣保護(hù)性肺通氣策略在ARDS治療方面具有十分重要的作用。機(jī)械通氣是治療ARDS的有效手段，藥物治療也取得了一定的進(jìn)展。本文是基于ARDS靜脈用藥護(hù)理過(guò)程中可能發(fā)生的不利因素進(jìn)行總結(jié)。我們認(rèn)為在護(hù)理中應(yīng)密切觀察監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素予以評(píng)估，適時(shí)確定需要采取的干預(yù)措施，努力減少某些并發(fā)癥以及某種損害的可能性，最大限度地消除因護(hù)理技術(shù)操作帶來(lái)的不良后果。

1 實(shí)施液體管理策略中護(hù)理危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理

1.1 液體管理策略 ARDS的特征是非心源性肺水腫，而實(shí)施液體管理的目的是減輕肺水腫。液體輸入在肺換氣嚴(yán)重受損的ARDS患者，維持合適的血管內(nèi)容量，進(jìn)而保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要臟器灌注是十分重要的。但給予過(guò)多的液體會(huì)加重肺水腫，進(jìn)而損害氣體交換［1］。肺水腫程度與ARDS預(yù)后呈正相關(guān)［2］。目前，液體管理是臨床上治療的難題。液體輸入過(guò)多加重肺水腫，而過(guò)度的液體控制使血容量過(guò)低又有可能引起肺外器官的灌注不足而損傷，導(dǎo)致臨床預(yù)后不良:權(quán)衡二者的平衡，是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。ARDS患者目前傾向于實(shí)施限制性液體管理。限制性液體管理策略是在保證組織器官灌注前提下，限制患者液體攝入量并通過(guò)利尿劑增加尿量，從而減輕間質(zhì)水腫和肺水腫并達(dá)到液體負(fù)平衡，改善患者的氧合和減輕肺損傷。液體入量以50ml/kg最為常用。另外，ARDS患者液體種類選擇晶體或膠體也存在著爭(zhēng)議，因?yàn)榈偷鞍籽Y是誘發(fā)肺損傷的危險(xiǎn)因素和導(dǎo)致危重患者預(yù)后不佳的原因之一，也是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;并且膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和水腫嚴(yán)重程度的重要因素，所以對(duì)于低蛋白血癥的ARDS患者，有必要輸入人白蛋白或人工膠體。用量為白蛋白10～30 g/d，新鮮血漿200～600 ml/d，必要時(shí)按晶:膠2.5∶1 給予［3］。

1.2 肺水腫發(fā)生過(guò)程的護(hù)理危險(xiǎn)因素

1.2.1 ARDS患者肺水腫發(fā)生過(guò)程的內(nèi)在病理性危險(xiǎn)因素ARDS是一種炎性綜合征，特征性表現(xiàn)為組織受損后釋放細(xì)胞因子和其他炎性成分，引起損傷部位炎癥及白細(xì)胞聚集，發(fā)生炎癥反應(yīng)，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量水腫液，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫。其次，ARDS低蛋白血癥使肺毛細(xì)血管通透性增高，血漿蛋白不同程度滲出，血漿膠體滲透壓降低，組織滲透壓增高而引起肺水腫。另外，患者全身因素對(duì)水平衡的影響，如伴有腎功能衰竭、心肌功能障礙、高血壓等使液體移動(dòng)障礙和肺水增加，肺水增加若不對(duì)液體平衡進(jìn)行調(diào)整，會(huì)導(dǎo)致肺水腫。

1.2.2 ARDS患者肺水腫發(fā)生過(guò)程的外在危險(xiǎn)因素 如前所述，ARDS患者肺水增加若不對(duì)液體平衡進(jìn)行調(diào)整，或者輸入液體過(guò)快過(guò)多會(huì)加重肺水腫。使用機(jī)械通氣，如PEEP的應(yīng)用可能進(jìn)一步增加抗利尿激素的分泌，再加上心輸出量下降，腎血流量減少，造成少尿、水潴留又可加重肺水腫［4］。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 一般情況監(jiān)測(cè) 觀察患者呼吸形態(tài)改變，常有呼吸困難、呼吸音異常，可聞及干啰音或哮鳴音，后期出現(xiàn)濕啰音，肺水腫因?yàn)楹粑纼艋δ艿拖聦?dǎo)致痰量增多，頻繁咳嗽。密切觀察痰液性質(zhì)，泡沫樣痰或漿液樣痰提示肺水腫。痰液黏稠程度、量及其顏色可提示輸液總量是否合理。肺水腫氧合能力降低應(yīng)密切觀察氧分壓、飽和度、發(fā)紺等缺氧癥狀，經(jīng)人工氣道吸痰后、高濃度氧吸入時(shí)，脈搏氧飽和度下降或持續(xù)不升提示病情危重。觀察選擇呼吸機(jī)工作模式，也很有意義。保護(hù)性肺通氣策略中應(yīng)用高或中等高度的PEEP提高ARDS的救治成功率，選擇最佳PEEP，可以使PaO2明顯改善，同時(shí)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能影響較小，并避免肺泡過(guò)度膨脹［5］。應(yīng)注重觀察PEEP應(yīng)用效果，嚴(yán)密觀察氣道壓力、血流動(dòng)力學(xué)變化等，若血壓下降明顯，末梢循環(huán)不佳，尿量減少，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理［6］。

1.3.2 液體管理的護(hù)理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確實(shí)施液體治療，應(yīng)用液體輸液泵控制，確保給藥的連續(xù)性或準(zhǔn)時(shí)性。準(zhǔn)確計(jì)算每日出入液量，尿量是心排出量的直接體現(xiàn)，監(jiān)測(cè)尿蛋白水平，白蛋白等膠體溶液聯(lián)合速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡;監(jiān)測(cè)乳酸及BE了解組織灌注情況;觀察全身水腫情況，注意水腫的程度和部位，水腫的皮膚和組織應(yīng)注意保護(hù)，用軟枕抬高浮腫肢體，避免受傷和感染;每日同一時(shí)間同一工具測(cè)量體重;觀察電解質(zhì)各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，以免發(fā)生水電解質(zhì)失衡，同時(shí)了解各系統(tǒng)功能，對(duì)液體平衡進(jìn)行調(diào)整，

1.3.3 脈搏指示劑連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測(cè) 密切血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。ARDS液體管理中應(yīng)保持較低的前負(fù)荷并能夠維持足夠的心輸出量及氧運(yùn)輸量，較低的前負(fù)荷還可減少肺水的含量。PICCO應(yīng)用于危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)、每博量變異(SVV)等容量指標(biāo)指導(dǎo)心臟前負(fù)荷，指導(dǎo)液體管理，被認(rèn)為較CVP及肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)能更好地反映心臟前負(fù)荷。PICCO對(duì)血管外肺水(EVLW)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。EVLW可能是目前唯一能夠在床邊反映肺水腫動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，大于7 ml/kg提示有肺水腫或液體量超負(fù)荷。EVLW對(duì)診斷肺水腫和指導(dǎo)液體治療預(yù)后評(píng)價(jià)方面具有重要價(jià)值，但是受一些因素影響，如心排血量、機(jī)械通氣等，要充分考慮誤差。監(jiān)測(cè)中應(yīng)結(jié)合臨床全面地分析趨勢(shì)變化，及時(shí)調(diào)整心臟容量負(fù)荷與肺水腫之間的平衡。液體管理中“太干”和“太濕”都會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，需要通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)化液體管理，使患者處于最佳容量狀態(tài)［7］。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察PICCO各數(shù)值指標(biāo)，最大限度排除影響測(cè)量準(zhǔn)確性的干擾因素，保持管腔通暢，各接頭、傳感器連接緊密，避免空氣進(jìn)入測(cè)壓系統(tǒng)。PICCO溫度探頭連接及經(jīng)中心靜脈注入低溫鹽水時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持所有壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)配件無(wú)菌，使用一次性壓力套裝，每日更換肝素鹽水，協(xié)助醫(yī)師定時(shí)實(shí)施PICCO監(jiān)測(cè)校正，保證監(jiān)測(cè)波形的準(zhǔn)確性［8］。

2 影響靜脈安全用藥的護(hù)理危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理

ARDS的治療應(yīng)立足于預(yù)防。早期識(shí)別ARDS的征象，積極治療原發(fā)病，給予抗菌藥物和類固醇激素治療控制感染，減少炎癥反應(yīng);加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜，血管活性藥物抗休克，積極治療并發(fā)癥等。合理、準(zhǔn)確、及時(shí)用藥可提高療效，但用藥不當(dāng)，不但藥效降低，還可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至引起藥源性疾病。特別是靜脈用藥，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)稍有疏忽即可出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)［9］。

2.1 影響靜脈安全用藥的危險(xiǎn)因素

2.1.1 靜脈用藥的副作用

2.1.1.1 抗菌藥物與激素 嚴(yán)重感染既是引起ARDS的第一位高危因素，又是影響ARDS病死率的首要因素，因此，ARDS的治療必須有效控制和預(yù)防各種感染。積極治療原發(fā)病和抗感染可改善ARDS的預(yù)后。近年來(lái)隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用，抗菌藥物不良反應(yīng)隨之增加，如常見(jiàn)皮疹、胃腸反應(yīng)，精神神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)煩躁、幻覺(jué)、聽(tīng)力損害和昏迷，肝腎功能及血液系統(tǒng)異常。糖皮質(zhì)激素是針對(duì)ARDS的根本病因阻斷和減少各種致病因素導(dǎo)致的肺部炎癥反應(yīng)，但關(guān)于ARDS激素治療仍存在很多爭(zhēng)議。目前多數(shù)研究顯示激素對(duì)多數(shù)重癥ARDS的治療是必要的，但早期大劑量沖擊治療無(wú)益于ARDS預(yù)后。糖皮質(zhì)激素治療ARDS的劑量及時(shí)機(jī)一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素同時(shí)具有抑制免疫功能和延緩切口愈合、增加糖原異生和蛋白分解、促進(jìn)胃酸分泌等作用，易發(fā)生急性胃黏膜病變、上消化道出血、真菌感染等不良反應(yīng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

2.1.1.2 其他藥物 (1)營(yíng)養(yǎng)支持治療。ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增多，ARDS患者后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的免疫功能低下而并發(fā)全身性感染。中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持可提供完整充分的營(yíng)養(yǎng)供給。但胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)引起一系列代謝并發(fā)癥如高血糖、高脂血癥、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥以及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。(2)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。合理的鎮(zhèn)靜可以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過(guò)度的氧耗，是保證患者安全舒適的基本環(huán)節(jié)。但是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，機(jī)體的某些防御機(jī)能隨之減退，從而導(dǎo)致一系列潛在并發(fā)癥發(fā)生并危及生命。如果鎮(zhèn)靜過(guò)深會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生影響，使心率變緩，血壓有所下降，還會(huì)引起呼吸抑制。護(hù)士是與患者接觸密切者之一，應(yīng)充分掌握ARDS治療用藥目的及藥物作用和副作用，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。護(hù)士還是判斷患者用藥后效果及出現(xiàn)用藥反應(yīng)的最早觀察者，如發(fā)現(xiàn)用藥過(guò)程中患者有異常反應(yīng)，要有強(qiáng)烈的責(zé)任感，不可疏忽，要密切觀察，準(zhǔn)確交班，積極采取應(yīng)對(duì)措施。

2.1.2 靜脈藥物新用法存在的危險(xiǎn)因素 ARDS病因及病情復(fù)雜，針對(duì)病情聯(lián)合用藥提高療效擴(kuò)大治療范圍，或者臨床上原來(lái)經(jīng)常使用的藥物出現(xiàn)了新用法，取得了很好的療效。但是針對(duì)這些新用法不良反應(yīng)與配伍禁忌等信息介紹相對(duì)欠缺，用藥不當(dāng)可致藥效降低、毒性增加和出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至引起藥源性疾病［9］。例如，鹽酸氨溴索是一種傳統(tǒng)而有效的呼吸系統(tǒng)常用藥物，近年來(lái)大劑量在ARDS患者使用而產(chǎn)生的肺保護(hù)作用更得到了廣泛重視。大劑量鹽酸氨溴索可增強(qiáng)ARDS患者的抗氧化能力，減輕肺損傷，改善肺的呼吸功能［10］。但鹽酸氨溴索pH 5.0，不能與pH＞6.3的其他溶液混合，因?yàn)閜H增加會(huì)導(dǎo)致鹽酸氨溴索游離堿沉淀，與頭孢哌酮、呋塞米序貫注射時(shí)會(huì)出現(xiàn)白色渾濁。后者也是治療ARDS的常用藥物，因此共同使用時(shí)應(yīng)密切關(guān)注。

2.1.3 靜脈輸液管路安排不當(dāng)時(shí)存在的危險(xiǎn)因素 ARDS使用血管活性藥物可以提高和維持組織器官的灌注壓，但藥物過(guò)量會(huì)使血壓急劇增高、心率加快，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫、心跳驟停。同樣在鎮(zhèn)靜劑通路處?kù)o脈給藥也會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的變化和抑制患者的呼吸狀態(tài)，存在影響安全用藥的危險(xiǎn)因素。合理的輸液安排與治療效果具有一定相關(guān)性。應(yīng)根據(jù)給藥方案合理安排輸液通路和正確的給藥途徑及適時(shí)的給藥速度才能獲得最佳療效，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 用藥安全相關(guān)護(hù)理措施 采取正確的給藥途徑，使用多種藥物時(shí)認(rèn)真查對(duì)藥物配伍禁忌，密切觀察患者用藥后全身反應(yīng)，特別是應(yīng)用新藥或藥物新用法時(shí)要觀察皮膚顏色是否發(fā)紅，有無(wú)皮疹出現(xiàn)。最好單獨(dú)使用一條通路，用藥前后用鹽水沖洗管道通路，剛開(kāi)始使用時(shí)速度不宜過(guò)快。觀察患者的生命體征，了解抗菌藥物是否有效，感染是否控制。若應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)消化道大出血現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)密觀察大便的顏色、性狀，如有異常立即通知醫(yī)師。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)施靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，血糖高時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)與胰島素同時(shí)泵入，以便隨時(shí)調(diào)整和保證藥效。評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度，觀察有無(wú)鎮(zhèn)靜過(guò)度而出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制情況。應(yīng)用血管活性藥物密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，重視早期變化信息，更換血管活性藥物時(shí)嚴(yán)格遵守操作流程，使用泵系統(tǒng)，設(shè)定雙通道中繼功能，保證血管活性藥物不間斷。ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，?？梢l(fā)或合并多臟器功能障礙，如心力衰竭、心律失常等。ARDS伴有房顫的患者常因可達(dá)龍對(duì)心臟的影響使心率減慢、Q－T間期延長(zhǎng)等，使用過(guò)程中患者心臟復(fù)律后心跳會(huì)突然減慢和血壓下降，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、立即停藥和給予相應(yīng)處理，后果十分嚴(yán)重。護(hù)理人員要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，了解患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)，了解各系統(tǒng)狀況，有利于有目的、有重點(diǎn)地監(jiān)測(cè)。

3 小結(jié)

ARDS預(yù)后與其原發(fā)病嚴(yán)重程度有關(guān)，積極控制原發(fā)病是遏止ARDS發(fā)展的必要措施。由于ARDS起病急，進(jìn)展快，?？蓪?dǎo)致原發(fā)疾病的嚴(yán)重化、復(fù)雜化，明顯增加病死率，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化。靜脈安全用藥是影響治療效果的關(guān)鍵因素之一。用藥護(hù)理中應(yīng)早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，積極采取有效的護(hù)理措施，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，為醫(yī)療提供嚴(yán)謹(jǐn)可靠的依據(jù)，為患者提供周密細(xì)致安全的護(hù)理。另外，ARDS治療中應(yīng)用具有免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮抗炎作用、抗血栓改善微循環(huán)作用、抗氧化治療作用等藥物，其療效取得了較好的效果，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。相信隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和研究的深入，將更有效地應(yīng)用于ARDS的臨床治療和護(hù)理中。

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