Orem自護(hù)理論在乳腺癌患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

張小青

Orem自護(hù)理論是美國(guó)著名的護(hù)理理論學(xué)家多蘿西亞·E·奧瑞姆(Dorothea Elizabeth Orem)在1971年出版的《護(hù)理:實(shí)踐的概念》(Nursing:Concepts of Practice)中提出的。她認(rèn)為個(gè)人應(yīng)對(duì)與其健康相關(guān)的自我護(hù)理(照顧)負(fù)責(zé)，必要的護(hù)理介入只是為了幫助人們提高自我照顧的能力，以增進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量。在我國(guó)，自我護(hù)理是由呂式瑗教授將其作為護(hù)理程序的主要學(xué)說于1983年介紹給護(hù)理界的［1］。近年來，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，Orem自護(hù)理論在乳腺癌護(hù)理中的應(yīng)用日益增加，現(xiàn)將其應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

1 乳腺癌的現(xiàn)狀

在歐美和日本乳腺癌的發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第一位［2，3］。我國(guó)乳腺癌僅次于子宮頸癌居于女性惡性腫瘤的第二位，隨著乳腺癌易感因素(乳腺癌家族史、高齡初產(chǎn)、未婚、不育等)的增加，預(yù)計(jì)乳腺癌在不遠(yuǎn)的將來也將取代子宮頸癌而居于第一位［4］。目前，對(duì)乳腺癌的治療采取以根治性手術(shù)為主，同時(shí)輔以化學(xué)治療、放射、內(nèi)分泌、生物等綜合治療措施。由于乳腺癌手術(shù)范圍較大，加上制動(dòng)及手術(shù)粘連的原因，約有1/3的術(shù)后患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥［5］。患者術(shù)后將面臨身體缺陷及家庭、社會(huì)等諸多問題，都將對(duì)患者產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，造成其生活質(zhì)量降低［6］。除此之外，術(shù)前的焦慮緊張，放療、化療的副作用等會(huì)給患者帶來一定的心理壓力。

2 Orem自護(hù)理論的理論框架

Orem的自護(hù)理論主要由自護(hù)理論、自護(hù)缺陷理論和護(hù)理系統(tǒng)理論組成。其中，自護(hù)缺陷理論是該理論的核心理論。存在與健康有關(guān)的自護(hù)能力缺陷是確定患者需要專業(yè)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)。此外，Orem還提出了3個(gè)護(hù)理系統(tǒng):全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、輔助－教育系統(tǒng)。在運(yùn)用這3種系統(tǒng)時(shí)應(yīng)持發(fā)展、開放的觀點(diǎn)，充分估計(jì)患者的自護(hù)能力，判斷患者的治療性自護(hù)需要，然后根據(jù)不同的病程階段選擇與之相適應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)，切忌將這3個(gè)系統(tǒng)視為靜態(tài)的、彼此孤立的［7］。

3 Orem自護(hù)理論在乳腺癌護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 Orem自護(hù)理論在國(guó)外乳腺癌護(hù)理中的應(yīng)用 通過查閱英文文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌患者護(hù)理方面，國(guó)外主要將Orem自護(hù)理論應(yīng)用于乳腺癌患者化療、放療，以及給患者提供疾病信息的支持。通過應(yīng)用Orem自護(hù)理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以提高正在進(jìn)行放療的乳腺癌患者的應(yīng)對(duì)能力［8］，將對(duì)藥物化療患者的副作用和生活質(zhì)量［9］產(chǎn)生影響。有關(guān)調(diào)查顯示，乳腺癌患者及其家屬對(duì)于乳腺癌相關(guān)知識(shí)的缺乏將影響臨床護(hù)理和護(hù)理研究［10］。護(hù)士給罹患乳腺癌的患者提供化療作用的相關(guān)信息，會(huì)提高患者的獨(dú)立性［11］。Orem的自理缺陷理論中指出，作為護(hù)士，我們有責(zé)任幫助患者維持活動(dòng)與休息之間的平衡。通過自我護(hù)理過程和潛在的護(hù)理活動(dòng)來滿足患者的自我護(hù)理需求，從而幫助患者克服自理缺陷，主要體現(xiàn)在生理活動(dòng)、睡眠管理和緩解壓力中［12］。

3.2 Orem自護(hù)理論在我國(guó)乳腺癌護(hù)理中的應(yīng)用

3.2.1 Orem自護(hù)理論在乳腺癌患者化療、放療護(hù)理中的應(yīng)用 根據(jù)患者的自理能力，針對(duì)患者由化療帶來的不同的護(hù)理問題，如知識(shí)缺乏、焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等，運(yùn)用部分補(bǔ)償系統(tǒng)、輔助教育系統(tǒng)給患者提供相關(guān)知識(shí)和護(hù)理措施。通過這些護(hù)理措施的實(shí)施，減輕了乳腺癌患者化療的毒性反應(yīng)，緩解了術(shù)后患者化療期間的焦慮心理［13］，改善了化療患者的疲乏癥狀［14］。

3.2.2 Orem自護(hù)理論在乳腺癌患者手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用Orem自護(hù)理論在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用主要是通過指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)了解Orem自理理念，理解人的自理是自尊的需要，必要的護(hù)理介入只是為了幫助人們提高自我照顧能力。王蕾等［15］提出了具體的方法，即應(yīng)用Orem自理模式評(píng)估患者的自理能力，采取不同的護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理。首先進(jìn)行客觀評(píng)估，主要包括意識(shí)狀態(tài)、生命體征、機(jī)體耐受能力、洗漱、營(yíng)養(yǎng)、排泄、個(gè)人衛(wèi)生、活動(dòng)及接受能力等，找出患者存在的自理問題。根據(jù)評(píng)估的結(jié)果和患者存在的自理能力，依據(jù)3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)即完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)滿足患者的自理需求。

3.2.2.1 完全補(bǔ)償系統(tǒng) 常見于術(shù)后6 h內(nèi)，此期患者處于全麻未清醒狀態(tài)，暫時(shí)喪失自理能力。因此，所有自理需要完全由護(hù)士來完成。此階段，護(hù)士應(yīng)該給予患者心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，密切觀察患者生命體征的變化、切口出血的情況，將引流管妥善固定并保持通暢，同時(shí)做好必要的生活護(hù)理。遵醫(yī)囑給予對(duì)癥的補(bǔ)液治療，滿足患者的生理需要。同時(shí)，為了促進(jìn)靜脈淋巴回流，減輕腫脹，需加強(qiáng)患側(cè)上肢的護(hù)理，將其患側(cè)上肢抬高30°，禁止在患側(cè)肢體測(cè)血壓、靜脈輸液，并對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行向心性按摩，每次5 min，1次/h，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，為下一步的自護(hù)活動(dòng)奠定基礎(chǔ)［16］。

3.2.2.2 部分補(bǔ)償系統(tǒng) 乳腺癌患者在術(shù)前、術(shù)后麻醉清醒的情況下，具有一定的自理能力，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者的具體情況應(yīng)用部分補(bǔ)償系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理。

手術(shù)前，乳腺癌患者主要存在缺乏乳腺癌手術(shù)相關(guān)知識(shí)，對(duì)手術(shù)的擔(dān)心、害怕等護(hù)理問題。因此，術(shù)前護(hù)理主要包含兩個(gè)方面的內(nèi)容。首先是心理護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，認(rèn)真傾聽患者的感受，對(duì)其提出的疑問及時(shí)給予回應(yīng)、解答。充分告知患者及家屬，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，乳腺癌并非不治之癥，術(shù)后可以通過乳房重建或佩戴義乳、文胸等維持形體美，不會(huì)影響社交活動(dòng)。還可介紹成功的病例，安排同病種的病友與其交流，幫助其以最佳的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù);其次是飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，忌高脂肪飲食及豆類食品，因此類食物含有雌激素，與乳腺癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。此外，為了防止術(shù)后出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)前護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者深呼吸和有效咳嗽、排痰的方法。術(shù)前充分的健康宣教能使患者獲得與疾病治療相關(guān)的知識(shí)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

麻醉清醒后的乳腺癌患者處于恢復(fù)階段，此時(shí)護(hù)士應(yīng)注意患者肢體功能的康復(fù)鍛煉?；颊呱w征平穩(wěn)后，協(xié)助其取半臥位，抬高制動(dòng)其患側(cè)上肢，并墊以舒適的軟枕;密切觀察切口敷料滲血、滲液情況;通過給患者提供舒適的環(huán)境、微笑服務(wù)等減輕患者的疼痛，教會(huì)患者采用音樂療法等轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用止痛劑;注意保持引流管的通暢，防止引流管扭曲受壓，并詳細(xì)記錄引流液的色、質(zhì)、量，可以教會(huì)患者觀察引流量，讓其積極主動(dòng)地參與到機(jī)體恢復(fù)的過程中來，提高其配合治療和護(hù)理的積極性。由于乳腺癌手術(shù)的范圍較大，術(shù)后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，術(shù)后適時(shí)地進(jìn)行患肢功能鍛煉是有必要的，但是由于病情限制導(dǎo)致患者術(shù)后自理能力不足，此期以護(hù)士輔助完成自理需要為主。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者及其家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理，協(xié)助實(shí)施護(hù)理措施，幫助患者盡早恢復(fù)生理功能，并盡快掌握康復(fù)功能鍛煉的程序。在這個(gè)過程中，為了預(yù)防深靜脈血栓形成、促進(jìn)血液循環(huán)，應(yīng)于術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者開始床上活動(dòng)，也可行雙下肢氣壓泵治療。術(shù)后麻醉清醒6 h后，患者的血壓已基本平穩(wěn)，這時(shí)護(hù)士應(yīng)幫助患者建立穩(wěn)定期可以進(jìn)行適度活動(dòng)的觀念，結(jié)合患者具體情況制訂運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行乳腺癌術(shù)后有氧康復(fù)操第1套的鍛煉。同時(shí)，可以配合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)按摩，通過肌肉的舒縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)淋巴和血液回流，預(yù)防水腫，緩解頸、肩、背部不適，促進(jìn)切口愈合，為患者早期下床活動(dòng)打下基礎(chǔ)。按照循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后4 d，可以開始協(xié)助患者進(jìn)行有氧健肢訓(xùn)練。患者拔除引流管后3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧康復(fù)操第2套的鍛煉，主要運(yùn)用助力運(yùn)動(dòng)，通過動(dòng)力性練習(xí)和靜力性練習(xí)的結(jié)合，逐步使患者腋部、胸部粘連纖維組織得到松解，鍛煉時(shí)間和次數(shù)以肢體無疲勞和其它不適為度，開始幅度不宜過大，在小幅度范圍內(nèi)逐步增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，強(qiáng)化各組織肌群力量，逐步加大活動(dòng)范圍，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、上肢抬高活動(dòng)，促進(jìn)患側(cè)上肢功能恢復(fù)［17］。

3.2.2.3 輔助教育系統(tǒng) 在疾病的各個(gè)階段，患者都有特定的不同程度的知識(shí)缺乏［18］?；颊邉?cè)朐簳r(shí)，由于突然進(jìn)入一個(gè)完全陌生的環(huán)境，會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、不安全感等不良情緒，并產(chǎn)生一種短暫性失去自理能力的感覺，表現(xiàn)為“病人角色強(qiáng)化”［19］。此時(shí)，我們應(yīng)該依據(jù)Orem自理模式為患者提供輔助教育系統(tǒng)以滿足其需要。在患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)該熱情接待患者，給患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)師、護(hù)士等基本情況;對(duì)患者的年齡、文化程度、性格、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等各方面進(jìn)行評(píng)估，這個(gè)過程中應(yīng)注意多與患者交流，了解患者的內(nèi)心世界，準(zhǔn)確地判斷其自理能力，為制定可行的護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù);同時(shí)，為了增強(qiáng)患者治療疾病的信心，給患者講解入院后各種檢查的目的、意義及必要性。

恢復(fù)期及出院指導(dǎo)階段應(yīng)強(qiáng)化患者的自我保健意識(shí)，最大限度地激發(fā)患者潛能，幫助患者提高自我護(hù)理能力。鼓勵(lì)患者保持樂觀情緒，加強(qiáng)飲食調(diào)理，適當(dāng)參加體力活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。做好患者的健康宣教，告知患者:遵照醫(yī)囑，堅(jiān)持放療或化療，5年內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā);半年內(nèi)不宜在患側(cè)上肢測(cè)量血壓、靜脈穿刺，避免皮膚破損，減少感染的發(fā)生;堅(jiān)持患肢功能鍛煉，避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提拉過重物體;將醫(yī)院專家門診的時(shí)間和地址告訴患者及家屬，定期到醫(yī)院復(fù)查，如有不適隨時(shí)就診。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者在每次月經(jīng)結(jié)束后3～7 d進(jìn)行乳房自我檢查。對(duì)出院患者進(jìn)行電話跟蹤隨訪，通過信息互動(dòng)，及時(shí)了解患者出院后的飲食、休息、活動(dòng)、睡眠、服藥等情況，并提醒患者復(fù)診時(shí)間。有條件的醫(yī)院，還可以指導(dǎo)患者自己建立個(gè)人治療小檔案，了解并記住化療期間一些常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)的正常值等。

研究顯示，通過運(yùn)用以上3種護(hù)理系統(tǒng)對(duì)乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，患者術(shù)后第一次下床活動(dòng)的時(shí)間提前，焦慮抑郁情緒的出現(xiàn)減少，同時(shí)患者術(shù)后14 d的患肢功能(患肢能梳頭洗臉，患肢能越過頭頂摸對(duì)側(cè)耳廓)的恢復(fù)狀況得到了提高。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后盡早開始科學(xué)有效的患肢功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于乳腺癌術(shù)后患肢功能恢復(fù)具有重要的意義［20］。此外，患者的舒適度、護(hù)理滿意度有所提高，患者頭暈、患側(cè)上肢腫脹、皮瓣積液、皮瓣壞死、壓瘡發(fā)生減少［21］。

4 小結(jié)

現(xiàn)代護(hù)理學(xué)是以患者為中心的整體護(hù)理，護(hù)理人員的職責(zé)就是全方位地關(guān)愛每一位患者的健康狀況，滿足健康需求，提高生存質(zhì)量［22］。傳統(tǒng)的護(hù)理方法是患者被動(dòng)接受治療護(hù)理，而不是主動(dòng)參與健康決策和促進(jìn)自我護(hù)理［23］，這不利于患者健康狀態(tài)和自理能力的恢復(fù)，更不利于患者回歸家庭和社會(huì)。Orem自護(hù)理論是根據(jù)乳腺癌患者的自理能力，采用不同的補(bǔ)償教育系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理，滿足患者的自護(hù)需要，尤其是補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)。在這個(gè)過程中，通過護(hù)理人員耐心地引導(dǎo)、鼓勵(lì)、教育與幫助，可以充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，在較大程度上實(shí)現(xiàn)了自我護(hù)理需求，使患者從被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與護(hù)理，充分體現(xiàn)了護(hù)理的重點(diǎn)是恢復(fù)患者的自我照顧能力的特性。因此，今后將Orem自護(hù)理論更全面的運(yùn)用到乳腺癌護(hù)理工作中將是乳腺癌護(hù)理事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

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