醫(yī)院護理信息系統(tǒng)的建立與管理

梅 花

近年來我院一直致力于信息化建設，始終把建設數(shù)字化醫(yī)院作為醫(yī)院建設的目標，并開展了大量探索性工作。計算機技術在我國護理專業(yè)的應用標志著護理技術水平和管理水平的提高，護理信息化建設是一場深刻的革命。護理信息系統(tǒng)(nursing information systerm，NIS)是護理信息學理論在護理實踐中的具體應用［1］，其在我院的建立和完善，改變了傳統(tǒng)的護士工作模式，對于貫徹以病人為中心的護理理念，推行優(yōu)質護理服務，提高臨床護理質量和科學化水平起到積極的推動作用。2010年11月在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)的支持下，NIS正式運轉起來。目前我院已在門急診掛號、分診、醫(yī)師護士工作站、醫(yī)囑管理、費用管理、藥房管理、臨床檢驗、病人查詢、辦公自動化、教學等方面實行信息化，NIS運行1年來取得了良好效果?，F(xiàn)將NIS的實施與效果報道如下。

1 NIS應用

1.1 住院護士工作站 住院護士工作站是一個集成的護理信息系統(tǒng)，覆蓋了病房護士醫(yī)療管理、床位管理、手術申請、醫(yī)囑處理、護理計劃、臨床觀察、工作單(work chart)打印、體征記錄、給藥管理等多項功能。其信息來源于入院登記、醫(yī)師工作站和住院收費等多個系統(tǒng)，并將產生的信息反饋到醫(yī)師工作站、藥房、住院收費、檢驗檢查等。

護士工作站的基本功能:(1)床位管理。包括病區(qū)床位使用情況報表、一次性衛(wèi)生材料消耗量查詢和衛(wèi)生材料申請單打印等。(2)醫(yī)囑處理。包括醫(yī)囑錄入、醫(yī)囑審核與處理、病人生命體征及相關項目記錄、長期與臨時醫(yī)囑單打印、病區(qū)對藥單的分類與維護、病區(qū)長期及臨時醫(yī)囑治療單(口服、注射、輸液、輔助治療等)的分類維護、輸液記錄卡及瓶簽的查詢和打印、檢查化驗申請單打印等。(3)護理管理。包括護理記錄、護理計劃書寫、護士排班、護理質量控制等。(4)費用管理。包括一次性材料及治療等收費管理、住院費用清單查詢和打印、病區(qū)欠費病人查詢和催繳通知單打印等。

1.2 移動護士工作站(PDA)PDA是personal digital assitant的簡稱，體積小，攜帶方便，通過無線局域網與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫鏈接，配上激光掃描設備可掃描條碼，是一種較為理想的病人床旁信息采集設備［2］。護士手持PDA，能在床旁及時查看病人的各種醫(yī)囑信息，實時采集病人的生命體征，并將數(shù)據(jù)直接記錄在后臺數(shù)據(jù)庫中，解決了目前HIS護士工作站軟件無法實現(xiàn)的問題，將護士工作站延伸和擴展到病人床旁［3］。

1.3 “醫(yī)囑常規(guī)套餐”“醫(yī)囑常規(guī)套餐”是在制作醫(yī)院信息化初始材料中，將“醫(yī)囑－臨床處置－衛(wèi)生材料－收費標準”四者相結合，編制成診療項目字典，以保證臨床安全和節(jié)省醫(yī)囑錄入時間的一種計算機操作程序。通過“醫(yī)囑常規(guī)套餐”使用，把護士從繁瑣、重復勞動中解脫出來。

1.4 護理制度、工作標準、流程和規(guī)范 我院制訂了各種護理制度、工作標準、流程和規(guī)范，并實行了電子化，方便護理人員隨時查詢。包括護理部管理流程及規(guī)范、護理通用管理規(guī)范(主要為護理核心制度)、特殊科室管理規(guī)范、護理管理質量標準、護理應急預案與程序、護理常規(guī)及技術規(guī)程等，為我院護理管理系統(tǒng)信息化構建了框架。

2 NIS實施

2.1 人員培訓 實施NIS前，護理部和信息科組織針對全院注冊護理人員的培訓，為期3 d，包括計算機網絡技術、醫(yī)囑錄入處理、費用記帳、藥品使用、文件書寫等。培訓完畢后，護士長與信息管理員將“醫(yī)囑常規(guī)套餐”等錄入信息系統(tǒng)，選定科室試運行。

2.2 試運行 由于護理人員之前沒有接觸過該系統(tǒng)，初運行時常出現(xiàn)醫(yī)囑銜接不上、藥房擺藥不及時或重復發(fā)藥等問題，導致護理工作反而忙亂，部分護理人員出現(xiàn)畏難、抵觸情緒。通過流程改進再培訓，NIS運行逐漸步入正軌。

2.3 全面實施 NIS試運行1個月后全院聯(lián)網正式運轉，信息科首先制定NIS管理制度，并設定護理人員個人用戶名及密碼。

3 NIS效果評價

3.1 優(yōu)化了護理流程 優(yōu)化流程是信息化建設的主要運行機制，在我院護理信息化建設過程中，隨著體系建設的不斷深入，我們對不符合要求的流程、建制、體制進行了大力改進和重組［4］，如門診輸液室通過流程優(yōu)化，病人就診交費后，處方通過電腦傳輸?shù)剿幏?，藥房通過傳送窗將藥物直接發(fā)至輸液室，病人憑交費發(fā)票即可到輸液室輸液。信息化的流程提高了護理工作效率，真正做到了“病人不動，信息流動”。

3.2 提高了分診效率 我院采取門診掛號處、分診臺、就診室、收費處信息聯(lián)網系統(tǒng)，病人一經掛號成功，掛號單即顯示本人的基本信息、號別(即普通號或專家號)、掛號單號、醫(yī)師姓名、就診號等，同時分別顯示在分診臺大屏幕、診室電腦及門外顯示屏上，方便病人了解情況，做到心中有數(shù)。電腦自動叫號聲音清晰，同時大屏幕顯示姓名，避免護士叫號而病人聽不清或聽不見的情況發(fā)生，大大提高了護士分診效率，優(yōu)化了病人就診環(huán)境。

3.3 提高了床位使用率 目前，我院床位非常緊張，如何提高床位使用率，各級領導對此非常重視，床位使用率關系到醫(yī)院的經濟效益，是衡量醫(yī)院管理水平的一個重要因素。醫(yī)院信息系統(tǒng)建立后，查詢、統(tǒng)計和分析各科床位使用情況非常簡單，如從護理管理系統(tǒng)就能查詢哪些科室有空床，哪些床位正在使用，使用了多少天等信息。經過統(tǒng)計分析以及院領導的重視和醫(yī)務人員的努力，我院的床位使用率有了很大提高。

3.4 解放了護士勞動力 目前我院應用最好的就是HIS中的護士工作站子系統(tǒng)，把護士從手工處理醫(yī)囑的工作環(huán)境中解脫出來，減少護士重復勞動;同時護理日常業(yè)務工作主要依靠護士工作站平臺來完成，如科室每日所需物資、耗材、器械、藥品等日常業(yè)務的請領通過護士工作站即可完成，有效節(jié)省護士人力;“醫(yī)囑常規(guī)套餐”實施后，護士只需錄入醫(yī)囑，核對生成后即可直接給病人記帳，避免錯記、漏記和重復計費，同時節(jié)省護士時間。

3.5 提高了工作效率和管理水平 護理病歷從手工書寫到電子化是護理信息化的一大進步，我院目前全部實現(xiàn)了護理病歷電子化。護理電子病歷包括病人的體溫單、液體出入量記錄單、健康教育單、入院病人評估單、病人出院評估及指導、護理記錄單和各專科護理記錄單等。護理病歷信息化管理的推廣、護理電子病歷的全面推行，有效減少了護士護理文件書寫時間。如傳統(tǒng)的體溫單需護士手工繪制，而在護理電子病歷中，護士僅需用鼠標在相應處點擊一下，并輸入體溫、脈率、呼吸頻率、攝入量、排出量等數(shù)據(jù)，電腦自動連接線段，即使出現(xiàn)錯誤，只要及時更正即可，避免了以往體溫單繪制一旦出錯，整個頁面均需重新繪制的問題。而且，病歷信息化的實現(xiàn)，為護理部進行統(tǒng)計、分析、查詢帶來了諸多方便。如利用電子病歷管理系統(tǒng)可以隨時查詢到各護理單元住院病人總數(shù)、重癥監(jiān)護室病人數(shù)、一級護理病人數(shù)、手術病人數(shù)，病人病情及病程記錄、檢驗資料查詢、護理記錄等，通過對病人綜合信息的掌控進行全院護理文書質量的時實監(jiān)控。隨著PDA在HIS中應用領域的不斷擴大，給臨床護理工作帶來了快捷和便利，大大提高了工作效率和管理水平。從而最終在根本上實現(xiàn)“把時間還給護士，把護士還給病人”的目的，提高服務質量。

3.6 改善了護患關系 “一日清單”及時提醒病人費用情況，病人如對費用有疑問，可憑住院卡自行到查詢機查詢，包括各種治療護理項目、收費明細、檢驗結果等信息，通過查詢病人對自己治療、費用、檢驗結果等方面有比較詳細的了解，消除病人對費用產生的疑慮，改善了護患關系。

3.7 科學管理護理人力資源 為護士排班是護士長的重要職能之一。如何合理安排人力，力求達到護士工作的最高效能和保持現(xiàn)有人力良好的慣性運行是護士長對護士人力資源管理的一種外在表現(xiàn)［5］。我院HIS系統(tǒng)有各科護士信息，護士長可在病區(qū)系統(tǒng)對科室護士進行排班，護理部制訂統(tǒng)一排班模式，從管理系統(tǒng)可隨時查看和統(tǒng)計、分析各科護士工作量和單位時間內護士的人均負荷，為管理者實施科學合理的護理人力配置提供參考依據(jù)。

4 小結

護理信息對現(xiàn)代護理事業(yè)的發(fā)展有著重大意義。自從使用了NIS，我院的護理工作從手工到電腦、從宏觀到微觀、從主觀到客觀有了很大改變。信息化需要我們不斷更新知識結構和服務觀念，要想徹底發(fā)揮HIS的作用，必須將臨床護士分層培訓，一方面加緊開展護理信息學教育和人才培養(yǎng)，培養(yǎng)一批懂護理、懂信息管理的復合人才;另一方面要深入研究，開發(fā)適合自己的NIS，全面支持護士的臨床護理業(yè)務和護理實踐，最終為病人提供更優(yōu)質的服務。

［1］ 許 艷.國內外護理信息化實踐現(xiàn)狀［J］.中國護理管理，2010，10(5):11.

［2］ 曾碧嬌，曾俊杰，李開祥.無線網絡及PDA用于住院病人護理及治療信息的實時采集［J］.衛(wèi)生管理雜志，2007，14(17):105.

［3］ 王玲勉，孫 娟，薛曉英，等.移動護士工作站在臨床護理工作中的開發(fā)與應用［J］.中華護理雜志，2006，41(8):734.

［4］ 劉樹清，張懷亮.深入開展信息化建設促進醫(yī)院全面發(fā)展［J］.華北國防醫(yī)藥，2003(5):325－326.

［5］ 白蘭芬，楊艷琴.排班表的改進在護理管理中的應用［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2008，25(2):219－220.