德國護理保險及其對中國老年護理事業(yè)的啟示

智曉旭 周 立

21世紀中國由于計劃生育政策的實施，快速進入老齡化社會，老年長期護理問題已成為我國現(xiàn)階段的重要社會問題和公共衛(wèi)生問題。通過借鑒國外的實踐經(jīng)驗與教訓，可以促進我國老年長期護理事業(yè)的快速發(fā)展。本文重點就德國老年護理保險模式的發(fā)展、中國現(xiàn)階段主要存在問題，以及德國護理保險模式對中國老年護理事業(yè)發(fā)展的借鑒意義做出論述。

1 德國護理保險模式的發(fā)展及內容

張萱等［1］研究指出，從世界各國應對老年人護理風險的措施來看，基本上分為三種模式:以英國和瑞典為代表的長期護理服務津貼制度，以美國為代表的商業(yè)長期護理保險制度以及以德國和日本為代表的社會長期護理保險制度。老年護理保險，又稱長期護理保險(long term care insurance，LTCI)，是一種健康保險制度，指通過合同約定，當被保險人因疾病或衰老以至于生活無法自理，需要入住康復中心或需要在家中接受他人護理時的有關費用由保險人提供補償［2］。

德國是長期護理保險制度法律化的探索者，早在1994年通過立法正式引入護理保險制度，于1995年1月1日正式生效自此開始征收護理保險的保險費，從1995年4月1日起開始提供護理給付，為進一步完善護理保險制度在2008年7月通過《護理保險結構性繼續(xù)發(fā)展法》，是國際上護理保險較完善的國家之一，在護理保險服務執(zhí)行者、投保人群、護理投保受益人群、資金籌集、實施過程、監(jiān)督機制等方面有詳細明確的規(guī)定［3］。

1.1 護理保險模式的產(chǎn)生背景 按德國1995年的情況來看，65歲以上老年人中有15%以上、65～80歲之間的老年人有5%、80歲以上的老年人中有20%的人有護理需求［4］。護理需求給當事人和家屬帶來了巨大的生理、心理和財政負擔，在護理保險實施之前全部的負擔必須由護理需求者及家人承擔，這些負擔往往大大超過個體的承受能力。低收入家庭家屬為了滿足護理需求不得不放棄自己的職業(yè)，付出大量的時間和金錢，在承擔護理照顧者的同時也承擔著自己的養(yǎng)老保障風險。從長期看來這種情況是一種惡性循環(huán)，不斷加大下一代人的養(yǎng)老護理保障風險，在這種情況下，德國政府率先實施了護理保險模式并在2008年通過《護理保險結構性繼續(xù)發(fā)展法》。

1.2 護理保險模式的內容

1.2.1 護理保險的投保人群 德國《社會護理保險法》遵照“護理保險因循醫(yī)療保險”這一原則，法定護理保險對全部人口承保。法定醫(yī)療保險中的所有強制成員、所有自愿投保成員以及家庭聯(lián)保成員都屬于社會護理保險的成員，所有在私人醫(yī)療保險投保的人歸私人護理保險，而對于既沒有參加社會護理保險，也沒有參加私人護理保險的這部分人則由國家承擔其相應護理保險費用支出。這種政策保證了工人、養(yǎng)老金領取者、服兵役和民勤者等低收入人群的護理保險權利。

1.2.2 護理保險服務等級 護理需要指由于身體、智力、心理疾病或殘疾需要日常生活過程中重復的料理，在顯著或更高程度上長期(至少大于六個月)需要救助。護理需要應與疾病和殘疾相區(qū)分，不是每個患者或每個殘疾人均是有護理需要的。投保人的護理需要依據(jù)具體情況分為3大類，這3類護理根據(jù)各自的護理強度又可以分為3個級別，并隨需要護理程度的變化而調整，按照規(guī)定各級別護理患者除護理時間不同外，護患比也不相同。同時護理保險機構也對特殊或極端案例的評定做了規(guī)定并制定了應急方案。

1.2.3 護理保險的資金籌集 2008年護理保險改革采用社會互助原則，護理保險資金的籌集由個人、雇主和國家三方共同承擔，實行對于領取失業(yè)保險金、失業(yè)救濟金、晚期外移人員融入救助金、生活費以及老年人過渡補助金的人員，聯(lián)邦勞工局單獨支付保險費。領取養(yǎng)老金人員由本人和養(yǎng)老保險機構各承擔一半，領取生活費的人員，主管的社會給付承擔機構承擔保險費。私人護理義務保險的保險費額不與收入掛鉤，取決于加入保險時的年齡以及風險大小。

1.2.4 護理保險的給付形式 護理保險的投保人群可以根據(jù)自己的需求選擇不同的給付形式，德國政府明確規(guī)定了12種給付方式，分別為:護理實物給付(服務);全住院護理;部分住院護理;自找護工情況下的護理金;貨幣給付與實物給付相組合;代班護理;短時護理;白天護理與夜間護理;用于護理人員社會保障的給付;針對家屬和志愿者護理人員的護理培訓班;護理輔導工具和技術幫助;居住環(huán)境改進。不同護理給付形式保證了各階層人員的護理保險落到實處。

1.2.5 護理保險的監(jiān)督機制 德國2008年通過了《護理保險結構性繼續(xù)發(fā)展法》，在法律層面上強制實施全民護理保險，對各護理保險服務機構形成強有力的監(jiān)督。護理院中，由住戶選舉產(chǎn)生代表自身利益的咨詢委員會，該機構共同決定或參與協(xié)作護理院的管理工作［5］。

在居家護理中，護理需求者隨時可以通過國家評定后向護理保險機構提出保險金申請，護理專業(yè)人員對護理人員或志愿護理工作者在工作中出現(xiàn)的問題及時給予咨詢和解決，同時，專業(yè)人員有責任督促護理人員或志愿護理者參加護理培訓班、白天護理等提高護理技能。護理保險機構將至少每半年一次對護理需求者進行訪談，護理需求者必須證明有護理專業(yè)人士在該時間內提供過護理服務。

德國政府在老年人口飛速增長時期實現(xiàn)了老年護理的平穩(wěn)過渡，使老年人護理順利成為社會醫(yī)療保險的一部分。

2 德國護理保險模式對我國的啟示

國內養(yǎng)老模式主要有家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老、居家社區(qū)養(yǎng)老以及自我養(yǎng)老［6］，我國需要護理的失能和半失能老人超過2000萬人。以上海為例，2008年底上海市60歲以上老年人口已經(jīng)達到300萬人以上，占戶籍總人口比重的21.6%;65歲以上老人214.5萬人，占戶籍總人口比重的15.4%。2008年底，上海市共有“純老家庭”老年人86.38萬人，其中單身獨居老人18.80萬人［7］?！?－2－1”倒金字塔的家庭結構形式和空巢家庭的增多使得傳統(tǒng)養(yǎng)老模式、家庭免費護理方式受到嚴重沖擊。

中國現(xiàn)存的老年人護理保險模式存在很多的弊端，具體實施路徑模糊，未引入法定護理保險，融資困難，投保人界定模糊，護理對象等級不清等。因此，此時汲取已經(jīng)實施護理保險的國家的實踐經(jīng)驗與教訓，通過邊干邊學來建立符合中國國情的老年人護理保險模式顯得尤為重要。

2.1 建立多元化的養(yǎng)老資金籌集渠道 我國處在“未富先老”的狀態(tài)，在融資方面存在無處籌集、負擔重等問題。德國的護理保險金由雇主、國家、個人共同承擔，原則上取決于投保人繳納保險費義務收入的高低，私人護理義務保險的保險費額數(shù)不與收入掛鉤，取決于加入保險時的年齡及風險大小。該政策確保了全民投保政策的實施，全德國近90%的人口參加了法定醫(yī)療保險。我國積極構建合理的長期護理模式，實施一種為主、多種形式共存互補的模式，及時研制和發(fā)現(xiàn)老年人在日常生活、生病住院等情況時所需要的各種普通或特殊性的需求，及時制定相關的政策制度，為老年人提供應有的保障，并特別注意為癡呆、高位傷殘等特殊老年人群體制定特殊政策，對農(nóng)村老年人、貧困地區(qū)、獨居老人、留守老人、少數(shù)民族老人分別制定特殊的護理政策和資金承擔方式，以達到護理保險覆蓋面最大化。

2.2 構建符合國情的護理分類分級及給付模式 科學劃定護理服務等級，制定科學評估體系，建立合理的收費體系。根據(jù)護理服務的內容不同，將護理服務劃分為不同的護理等級，可以提高護理服務的效率和質量，降低護理費用。同時建立需求評估制度化、評估參數(shù)分值化、評估管理信息化、服務提供一體化的養(yǎng)老服務需求評估體系，確保最需要服務人群共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。

2.3 加強護理保險質量的監(jiān)督審核 我國與德國國情的巨大差異決定了我們不可能照搬德國的護理保險模式，但要積極借鑒德國的立法機制及監(jiān)督機制，保證資金用在實處，建立分層管理制度與監(jiān)督法案，將長期老年護理保險與公共衛(wèi)生服務體系進行深層次的整合，依托于醫(yī)療保險制度，建立以社區(qū)護理服務為中心，以居家養(yǎng)老為主體的老年人護理模式。

［1］ 張 萱，鐘仁耀.日本護理保險的經(jīng)驗教訓及對上海的啟示［D］.上海:華東師范大學，2010.

［2］ 姚海明.國外老年護理保險制度及對我國的啟示［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟探討，2006，6:41 －44.

［3］ 丁 純，瞿黔超.德國護理保險體制綜述:歷史成因、運作特點以及改革方案［J］.德國研究，2008，23(3):42 －47.

［4］ 戴衛(wèi)東.德國護理保險介紹［J］.中華護理雜志，2007，42(1):85－86.

［5］ 藍淑慧，魯?shù)婪?特勞普－梅茨，丁 純主編.老年人護理與護理保險－中國、德國和日本的模式及案例［M］.上海:上海社會科學院出版社，2010:56－70.

［6］ 宋寶安.老年人口養(yǎng)老意愿的社會學分析［J］.吉林大學社會科學報，2006，4(4):90 －99.

［7］ 新華網(wǎng):我國僅2萬多人取得養(yǎng)老護理員的職業(yè)資格證［EB/OL］.http://www.xinhuanet.c