先天性心臟病術后延遲關胸患兒的護理

劉 芳

目前糾正低齡、低體重復雜性先天性心臟病患兒的手術水平已逐步提高，但由于其體外循環(huán)時間長、畸形矯正滿意度差等多因素影響［1］，術后常合并嚴重心肌水腫、肺水腫、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定、難止性出血等相關并發(fā)癥，常規(guī)關胸會導致胸廓容量小，心臟被周圍組織壓迫，影響患兒呼吸功能及循環(huán)功能，因此延遲關胸(delayed sternal closure，DSC)。這樣避免胸骨對心臟的壓迫，減輕心臟負擔，便于搶救及止血［2］。因延遲關胸患兒病情變化快，這就要求心外監(jiān)護室護士不僅掌握專業(yè)基本技能，更不能忽略基礎護理，細致的基礎護理是全程護理的關鍵。2009年7月～2011年7月，我科共收治復雜性先天性心臟病患兒58例，其中11例實行了延遲關胸，現(xiàn)將其基礎護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組11例患兒。男9例，女2例。年齡4 d～6個月，平均(3±2.5)個月。體重3.6～6.5 kg，平均(4.8±1.2)kg。均經德國西門子全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷:大動脈轉位(TGA)7例;完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)2例，其中心上型及心內型各1例;法魯氏四聯(lián)癥(TOF)2例;合并卵圓孔未閉3例;動脈導管未閉8例;室間隔缺損5例;房間隔缺損4例;肺動脈高壓11例。

1.2 手術方式 所有患兒均經深低溫(15～22℃)體外循環(huán)下行心內直視術糾正畸形，術畢放置胸腔引流管及心包縱膈管，均延遲關胸。體外循環(huán)時間171～252 min，主動脈阻斷時間96～169 min。

1.3 結果 11例延遲關胸患兒中均持續(xù)應用機械通氣，1例由于心力衰竭死亡，3例發(fā)生急性腎功能衰竭行床旁腹膜透析，其余均在呼吸循環(huán)穩(wěn)定情況下順利關胸。延遲關胸時間69～192 h，在監(jiān)護室時間9～48 d。10例患兒均未發(fā)生壓瘡、眼炎、口腔疾患、重度臀紅、縱隔感染及胸骨愈合不良等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 皮膚護理 在低溫體外循環(huán)下，由于體外循環(huán)時間長等原因會造成延遲關胸術后患兒皮膚抵抗力下降及外周循環(huán)灌注不足致皮膚間質水腫、脆弱、易破潰，術后第一時間應告知家長并簽署知情同意書，避免糾紛。(1)患兒回到監(jiān)護室應絕對去枕平臥，避免刺激，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜。盡量避免使用約束帶，減少皮膚受到物理性的擠壓。由于患兒處于被動體位，極易造成皮膚壓瘡，因此采取有效措施進行預防。其中有8例＜1個月的新生兒用暖箱，骨隆突處(枕后、雙側肩胛骨處、脊柱、骶尾等處)貼上超薄敷料;余下3例＞1個月的患兒用氣墊床，以防發(fā)生壓瘡。(2)每天行晨間、午間、晚間護理，包括更換床單位，保持其干燥整潔勿有褶皺;面部、頸部、軀干及四肢皮膚清潔，避開有創(chuàng)切口處;心內直視術后患兒身上有很多治療管路，包括氣管插管、中心靜脈管(雙腔三腔或多腔)、引流管(腹透管、心包縱隔管、胸引管等)、尿管、測量有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓的壓力傳感器、心電監(jiān)測導線、經皮血氧飽和度探頭等，會對皮膚造成壓迫，因此要固定好各種管道位置，引流管處用雙層紗布包好減少皮膚接觸，起到緩沖作用。4～6 h更換電極片及經皮血氧飽和度探頭位置，同時按摩局部促進血液循環(huán)。(3)由于應用肌松劑等鎮(zhèn)靜劑，容易造成患兒肛門松弛，經常有大便刺激臀部易造成臀紅，每次用清水清潔后擦干涂抹鞣酸軟膏，可起到收斂作用，預防及治療臀紅。同時可用持續(xù)低流量純氧1.5～2 L/min吹其肛周皮膚，促進干燥防止細菌滋生。(4)末梢循環(huán)差，除應用血管活性藥物改善微循環(huán)外，同時可用暖袋物理復溫，不能直接接觸，距離皮膚5～10 cm，防止低溫燙傷。本組11例患兒均未發(fā)生壓瘡、壓傷及臀紅，有2例足跟外側及足外踝處發(fā)現(xiàn)0.5～1 cm發(fā)紅，立即予以洗療妥外涂3次/d，1～2 d已恢復正常;1例發(fā)生輕度低溫燙傷，請皮科專家會診，應用紫花燒傷膏涂抹3次/d，3 d后恢復正常。

2.2 眼部護理 體外循環(huán)術后易發(fā)生球結膜水腫而造成眼瞼閉合不全。研究表明，角膜上皮脫落和眼瞼閉合不全有高度相關性，眼瞼閉合狀況對眼部疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用［3］。眼瞼閉和不全患兒喪失了眼瞼對眼部的機械保護作用，易受到生物、理化因素傷害，瞬目運動的減少還會造成淚液的過度蒸發(fā)和淚膜不完整，使眼球表面無淚液濕潤而干燥，增加局部損傷和感染的危險性［4］。因此要盡早加強眼部疾患的預防及護理。氧氟沙星滴眼液滴眼3次/d，妥布霉素眼膏3次/d，兩種眼藥間隔30 min。滴眼藥時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，戴無菌手套，最好雙人合作，一人用無菌棉棒撐開患兒眼瞼，另外一人滴眼藥，涂藥時動作輕柔，避免對眼球施加壓力，同時藥瓶前端不能碰到眼瞼或睫毛，操作者手部不能接觸患兒眼部，減少交叉感染機會。本組11例患兒均未發(fā)生眼部炎癥。

2.3 口腔護理 11例患兒術后入監(jiān)護室經口氣管插管(oral endotracheal tube，OETT)行機械通氣治療［5］，由于患兒失去對口腔的自潔能力，不能經口進食水，因此2次/d用無菌生理鹽水棉球清潔口腔。但OETT改變了患兒的口腔衛(wèi)生狀況，口咽部具備適宜微生物生長繁殖的溫度、濕度，再加上氣管插管刺激黏膜和機械通氣期間鎮(zhèn)靜劑的使用抑制了咳嗽反射，從而影響了纖毛的正常功能，利于口咽部細菌的定植［6］，有些是口腔護理死角，一旦清潔不到位就使病原微生物有可乘之機，造成鵝口瘡、口腔潰瘍等。因此密切觀察及時處理:(1)鵝口瘡。這是由于氣管插管留置時間過久(＞2周)及抗菌藥物的長期使用，口腔黏膜表面出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊狀物，略高于黏膜表面，起初呈點狀和小片狀，可逐漸融合成片，形似乳凝塊，不易拭去［7］?？捎?.5%碳酸氫鈉溶液擦洗口腔，清洗后涂以10～20萬U/ml制霉菌素溶液，一般3～5 d即可恢復。(2)創(chuàng)傷性潰瘍。由于負壓吸引器壓力過大或牙墊、氣管插管膠布固定太緊，容易損傷口腔黏膜。應用“T”字型膠布，照完胸片后即重新固定氣管插管，同時吸痰時壓力控制在0.02～0.06 kPa。潰爛處噴口腔炎噴劑2～3次/d。本組發(fā)生2例鵝口瘡，1例創(chuàng)傷性潰瘍，經過精心治療全部治愈，未發(fā)生二次感染。

2.4 呼吸道的管理 患兒術后選擇適宜的呼吸機模式，常規(guī)應用同步間歇指令式通氣(SIMV)模式+容量控制或SIMV+壓力控制模式(ASB)。根據(jù)患兒體重調節(jié)呼吸機基本條件包括潮氣量8～10 L/min，呼吸頻率24～30次/min，吸呼比1∶(1.5～1.7)，吸入氧氣濃度25% ～60%，呼氣末正壓PEEP 5～6 cmH2O，吸氣峰壓18～20 cmH2O，同時注意呼吸機濕化及加溫37℃。根據(jù)動脈血氣分析調整呼吸機參數(shù)。維持輕度過度通氣，有利于擴張肺動脈，降低肺動脈壓力［8］。護士掌握正確的氣管插管內吸痰方法，遵循無菌操作原則，按需吸痰，動作輕柔。吸痰前后提高吸入氧濃度至100%3～5 min，增加患兒的氧儲備。吸痰后持續(xù)皮囊加壓給氧充分后再接呼吸機，促進肺泡膨脹，避免肺不張的發(fā)生。加強呼吸道分泌物細菌檢測，應用呼吸機時間＞72 h需做痰培養(yǎng)，T＞38.5℃需做血培養(yǎng)，及時送檢，以便應用更有效的抗菌藥物控制肺部感染，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)。

2.5 嚴格執(zhí)行無菌操作原則預防感染 延遲關胸患兒抵抗力低下，同時身體有多處管道，細菌極易侵入造成縱膈感染。心臟手術后縱隔感染是指胸骨后深層軟組織感染，是心臟手術后最嚴重的并發(fā)癥之一，平均發(fā)生率低于2%。因此要嚴格執(zhí)行無菌操作:(1)病室溫濕度適宜，空氣清新，定時消毒。(2)操作人員勤洗手，任何操作前均用消手液充分消毒，穿隔離衣，一對一護理，避免醫(yī)院感染。(3)延遲關胸傷口如滲血較多，及時通知醫(yī)師進行更換敷料，各種有創(chuàng)穿刺處每班護士消毒更換敷料預防感染。(4)定時更換呼吸機管道并做細菌培養(yǎng)。本組11例患兒均未發(fā)生切口、縱隔感染或胸骨愈合不良等并發(fā)癥。

2.6 營養(yǎng)支持 延遲關胸患兒手術打擊較大，機體消耗能量較多，對營養(yǎng)需求量加大，因此術后營養(yǎng)支持十分重要。早期進行腸內營養(yǎng)有利于患兒腸道正常菌群的建立，恢復腸道功能［1］。術后當天予以禁食，根據(jù)血氣情況糾酸擴容補充各種電解質及維持液，保證入量。常規(guī)留置胃管，觀察胃液量及性質。術后24 h根據(jù)腹脹情況及胃內消化情況，鼻飼水5～10 ml 4 h 1次。若胃內無潴留可以試喂奶，逐漸增加奶量;對于胃內有潴留或有咖啡色胃液的可暫禁食，為保證其熱量行腸外營養(yǎng)，靜脈輸入營養(yǎng)液，如脂肪乳、氨基酸、10%葡萄糖、維生素、10%葡萄糖酸鈣、15%氯化鉀等，第1次輸注時6 ml/h，以后變?yōu)檎Ｋ俣龋掷m(xù)泵入24 h，同時注意觀察患兒有無皮疹發(fā)熱等反應，定時監(jiān)測血糖及腎功能。本組2例行腸內營養(yǎng)，9例行腸外營養(yǎng)2～3 d后采取腸內外營養(yǎng)相結合的方式，既保證了患兒熱量，又促進腸道恢復，為全腸內營養(yǎng)做準備。

3 結果

11例先天性心臟病術后延遲關胸患兒基礎護理均到位，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，10例順利關胸，1例因心功能衰竭死亡。

4 小結

基礎護理是一門綜合性和實踐性很強的學科，既包含自然科學的內容，如解剖學、生理學、營養(yǎng)學、藥物學等，又滲透著社會科學的內容，具有科學性、主動性和準確性［9］。因此做好基礎護理對延遲關胸患兒的恢復起到非常重要的作用，同時可密切醫(yī)患及護患關系，使之更加融洽，提高了全程護理質量。

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