氣管切開并發(fā)肺不張的原因分析及護(hù)理

郭佩宣，楊雪群，徐碧姬

（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000）

肺不張是指全肺或部分肺呈萎縮或者無氣狀態(tài)，在人工氣道患者中時有發(fā)生，且可引起氧合障礙，影響患者預(yù)后［1］，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，患者有窒息感。2008年1月至2010年12月，本院神經(jīng)內(nèi)科實施氣管切開患者27例，并發(fā)肺不張11例，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男9例，女2例；年齡38～81歲，平均年齡67.2歲；重癥肌無力4例，格林－巴利綜合征3例，腦卒中2例，急性脊髓炎2例；合并慢性阻塞性肺疾病2例、糖尿病3例、高血壓病5例、冠心病1例，同時合并高血壓病、糖尿病2例；意識：不清3例，清楚8例；無自主呼吸及有效咳嗽反射8例，有自主呼吸及咳嗽反射3例；11例痰培養(yǎng)顯示均存在肺部感染；均在心肺復(fù)蘇搶救后或者低氧血癥搶救時行氣管切開術(shù)；氣管切開3～56周，平均24周；發(fā)生肺不張時，患者血氧飽和度在82%～93%，均經(jīng)胸部X線攝片證實一側(cè)部分肺不張9例、一側(cè)完全肺不張2例。

1.2 結(jié)果 11例患者經(jīng)積極治療和護(hù)理，7例1周后、3例2周后癥狀緩解，胸片顯示肺不張消失；1例經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰2次，機(jī)械通氣基礎(chǔ)上加用壓力支持，3周后好轉(zhuǎn)，胸片顯示肺不張消失。4例成功拔管，7例帶管生存。

2 原因分析

2.1 基礎(chǔ)疾病 格林—巴利綜合征、重癥肌無力、急性脊髓炎患者咳嗽反射減弱或消失，使痰液聚集于肺泡內(nèi)，普通吸痰技術(shù)不能到達(dá)支氣管以下的氣道，易使痰液積聚，堵塞肺泡，引起肺不張。本組8例咳嗽反射減弱或消失，其中1例急性脊髓炎、1例重癥肌無力患者并發(fā)一側(cè)完全肺不張，6例并發(fā)一側(cè)部分肺不張。

2.2 肺部感染 肺炎是老年患者發(fā)生肺不張的首位原因［2］。肺部感染致肺泡滲出，分泌物增多，阻塞肺泡，導(dǎo)致肺不張。本組11例長期臥床，咳嗽反射弱或消失、抵抗力差，并發(fā)肺部感染。

2.3 氣道管理因素 氣管切開后氣流直接進(jìn)入氣管，使呼吸道水分蒸發(fā)較正常平靜狀態(tài)下明顯增多，導(dǎo)致呼吸道分泌物黏稠，排出困難，如不及時濕化或濕化不足，易形成痰痂堵塞氣道、支氣管，致肺不張［3］。吸痰時吸引壓力＞400mmHg，使肺內(nèi)壓降低，肺泡向內(nèi)塌陷，易致肺不張。

3 護(hù) 理

3.1 病情觀察 心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測及記錄患者的呼吸、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率、血壓［4］；每日進(jìn)行血?dú)夥治黾岸ㄆ谘瘷z查，根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整氧流量及水、電解質(zhì)的補(bǔ)充量，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡；觀察氣道分泌物黏稠度、性狀、量，每周送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本，及時了解肺部感染的細(xì)菌源。

3.2 控制肺部感染 病室保持空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2次；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，及時按醫(yī)囑使用敏感抗生素。本組7例予泰能針500mg、q8h靜脈滴注，4例予特治星針4.5g、q 8h靜脈滴注，用藥5～7d，感染癥狀緩解。

3.3 保持呼吸道通暢

3.3.1 膨肺護(hù)理 本組8例使用呼吸機(jī)，采用吸痰后正壓通氣，即在原正壓基礎(chǔ)上增加5cmH2O，持續(xù)2min，促進(jìn)肺復(fù)張，分別在1～3周后肺不張影像消失。3例氣管切開非機(jī)械通氣患者，每次吸痰后用人工呼吸皮囊加壓通氣1～2min，1周后肺不張影像消失。

3.3.2 翻身拍背 氣管切開患者發(fā)生肺不張后，加強(qiáng)翻身拍背，健側(cè)臥位與平臥位交替，每次拍背雙側(cè)輪流，以患側(cè)為重點。用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，每2h翻身拍背，每次5～10min，拍背時呼吸機(jī)管道妥善固定，避免管道脫出，加重低氧。非呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，白天每小時翻身拍背1次，夜間每2h1次，每次10min，拍背過程注意呼吸、心率、SpO2的變化。

3.3.3 吸痰 實施按需吸痰，吸痰前，監(jiān)測患者SpO2、心率，肺部聽診，評估口唇顏色，調(diào)節(jié)氧流量至10L／min，持續(xù)1～2min；吸痰時，以側(cè)臥位、患側(cè)在上為佳，利于痰液流入支氣管而易于吸引；用間歇吸引法，負(fù)壓100～120mmHg，當(dāng)吸引負(fù)壓上升至200mmHg時，放松吸痰管閉孔，使壓力下調(diào)至需要的負(fù)壓水平，每次吸引時間不超過15s。本組10例用上述吸痰法，效果好；1例急性脊髓炎患者效果差，請呼吸科予床邊纖維支氣管鏡下吸痰2次，SpO2上升至95%以上。

3.3.4 氣道濕化 非機(jī)械通氣的氣管切開患者，采用微泵持續(xù)濕化＋定時濕化相結(jié)合，每日濕化液用量150～250ml，微泵持續(xù)注入濕化液以6～12ml／h的速度進(jìn)行（將50ml注射器用延長管連接輸液管，輸液管直接插入一次性吸氧管內(nèi)壁，濕化液隨氧氣滴入呼吸道），定時濕化每2h1次，每次3～5ml。機(jī)械通氣患者采用呼吸機(jī)濕化＋定時濕化，保持濕化罐溫度在36～37°C，使呼吸機(jī)氣流達(dá)到充分濕化。每班評估痰液黏稠度，及時調(diào)整濕化量。

3.4 吸氧 充分氧療是治療肺不張的有效措施。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，予60%～80%的氧濃度；未使用呼吸機(jī)的患者，予氣管切開處吸氧，氧流量調(diào)至6～8L／min。本組11例發(fā)生肺不張后血氧飽和度在82%～93%，在調(diào)節(jié)氧流量基礎(chǔ)上，6h內(nèi)血氧飽和度達(dá)95%以上7例，24h內(nèi)恢復(fù)95%以上3例，另外1例在纖維支氣管鏡下吸痰后恢復(fù)95%以上。

3.5 呼吸功能訓(xùn)練 包括有效咳嗽和呼吸肌訓(xùn)練［5］。鼓勵患者作呼吸肌力量訓(xùn)練，患者取平臥位，護(hù)士將手按壓在上腹部或下胸部的兩側(cè)，患者呼氣時用手加壓，吸氣時，鼓勵患者對抗壓力進(jìn)行吸氣，2～3次／d，每次20下。教會患者作深呼吸，要求吸氣與呼氣的時間基本相等，2～3次／d，每次20～30下。指導(dǎo)有效咳嗽，在深呼吸2～3次后，屏氣數(shù)秒，再用力咳嗽，每日訓(xùn)練3次，每次10下，以提高自身排痰能力。

4 小 結(jié)

氣管切開引起肺不張的原因很多，如基礎(chǔ)疾病、肺部感染、氣道管理存在問題等。重視病情觀察，及時控制肺部感染，注意保持呼吸道通暢，充分氧療，重視呼吸功能的訓(xùn)練，以促進(jìn)肺復(fù)張。

［1］馮秀民，黃克霞.膨肺對負(fù)壓吸痰致肺不張的防治作用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（6）：19－20.

［2］張志學(xué)，許世陽.216例成人肺不張的原因分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（7）：748－749.

［3］彭明珠，林素芬.機(jī)械通氣患者吸痰應(yīng)注意的若干問題［J］.福建醫(yī)藥雜志，2003，25（4）：197－198.

［4］竺雪紅.高齡癌癥患者開胸術(shù)后快速型心律失常的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（3）：220.

［5］金麗霞.慢性阻塞性肺疾病患者骨質(zhì)疏松的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（12）：908.