腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)11例的圍手術(shù)期護(hù)理

鄭春燕，陶琪霞，陸牡丹，董桂靈，桂慧娟

（衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000）

肝硬化失代償期常并發(fā)脾功能亢進(jìn)，脾切除是理想的治療方法之一。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的發(fā)展，完全腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。2009年7月至2010年7月，本院普外科對(duì)11例肝硬化門脈高壓出血患者行完全腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男9例，女2例；年齡26～76歲，平均51.8歲；乙型肝炎后肝硬化8例，酒精性肝硬化2例，不明原因肝硬化1例；B超檢查顯示門靜脈主干平均內(nèi)徑1.36cm，脾臟大小平均15.31cm×5.24cm；按國(guó)際肝功能 Child分級(jí)［1］，A 級(jí)9例，B級(jí)2例。

1.2 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間2.5～4.2h，平均3.3h，出血量200～600ml，其中4例輸血400ml。術(shù)后并發(fā)腹腔出血2例、胸腔積液2例、應(yīng)激性潰瘍1例，均及時(shí)予對(duì)癥治療。11例術(shù)后隨訪7～19月，平均11.5月，患者腹脹、納差、乏力等癥狀明顯改善，血白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板檢查恢復(fù)至正常參考值。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 門脈高壓癥患者并發(fā)上消化道出血，出血量大，患者及家屬渴望得到積極、有效的治療，但對(duì)手術(shù)方法、手術(shù)療效缺乏了解，存在焦慮、恐懼等情緒。護(hù)士與患者及家屬多溝通，從腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)著手，介紹腹腔鏡操作的基本知識(shí)，以消除患者思想顧慮和恐懼心理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟功能，防止腹內(nèi)壓增高等誘發(fā)出血的因素發(fā)生；皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1d清洗腹部，臍孔用石蠟油棉球潤(rùn)滑清洗孔內(nèi)臟物，再用75%乙醇棉簽擦拭數(shù)次；術(shù)晨置入胃管時(shí)，先將胃管放在溫水內(nèi)浸泡（以達(dá)到軟化的作用），讓患者口服30ml石蠟油，插入時(shí)胃管涂以石蠟油，動(dòng)作輕巧，防止誘發(fā)急性消化道出血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 本組均實(shí)施全麻加連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后予去枕平臥位，心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜的情況；術(shù)后3d每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能的變化，保持水、電解質(zhì)平衡；做好患者和家屬的安慰工作，減輕焦慮和恐懼等不良情緒的刺激。

2.2.2 引流管護(hù)理

2.2.2.1 胃管 胃管的有效引流可保證離斷血管的胃處于持續(xù)低壓狀態(tài)，防止吻合口破裂出血。妥善固定胃管，通常用3M膠布“工”字形固定于鼻部［2］，定時(shí)檢查記錄胃管深度；保持低負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓為2～3kPa（一般負(fù)壓狀態(tài)為8kPa），并保持有效引流；嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀，第1天引流液通常為血性液體，量約100～300ml，如胃管無(wú)液體引出，不可用灌洗器高壓沖洗抽吸，防止吻合口破裂出血，應(yīng)與主管醫(yī)生一起用10～20ml等滲鹽水低壓沖洗并緩慢回抽，防止胃管引流不暢使胃內(nèi)壓增高而影響吻合口愈合；胃管脫出后不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘺［3］。本組患者腸蠕動(dòng)均在術(shù)后2～3d恢復(fù)，拔除胃管。

2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管包括脾窩引流管、膈下引流管，該2根引流管引流能顯示腹腔內(nèi)有無(wú)出血情況。做好腹腔引流管管理，導(dǎo)管要有標(biāo)識(shí)，妥善固定，保持引流通暢；嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀；腔腹引流管引流液通常為血性液體，術(shù)后24h引流量一般為50～100ml。本組術(shù)后4～5d引流液明顯減少，拔除腹腔引流管。

2.2.3 早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 腹腔出血 肝硬化患者脾功能亢進(jìn)，血小板減少，凝血機(jī)制障礙；脾切除后血小板數(shù)逐漸升高并超過(guò)正常值，容易形成血栓，故術(shù)后不常規(guī)使用止血藥，患者易并發(fā)出血；腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)術(shù)中行血管吻合，腹壓突然升高、血壓過(guò)高可引起血管吻合口出血，進(jìn)而出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。術(shù)后24h內(nèi)是出血的高峰期，盡可能將血壓控制在90～110／60～75mmHg范圍內(nèi)；幫助患者活動(dòng)時(shí)用力不可過(guò)猛，以防吻合口破裂出血；密切觀察生命體征變化及腹腔引流管的引流量，當(dāng)患者一次性出血量達(dá)到500ml時(shí)，會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、大汗、心率增快、面色蒼白等，出血量＞1000ml時(shí)則出現(xiàn)血壓下降、尿少等休克癥狀［4］，當(dāng)腹腔引流管引流出的血性液超過(guò)100ml／h時(shí)，說(shuō)明出血速度快，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予積極止血治療，必要時(shí)再次手術(shù)治療。本組術(shù)后并發(fā)腹腔出血2例，其中1例術(shù)后3h內(nèi)腹腔引流管引流液呈鮮紅色，出血量達(dá)100ml／h，測(cè)血壓80～90／50～60mmHg、心率115～135次／min，皮膚濕冷，尿量偏少，考慮患者凝血機(jī)制障礙，即予輸注冷沉淀凝血因子、凝血酶原復(fù)合物，使用生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，同時(shí)予新鮮全血擴(kuò)容，術(shù)后6～8h生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管的引流量漸趨減少；另1例術(shù)后4h腹腔引流管引出血性液約200ml，術(shù)后第5小時(shí)腹腔引流管突然引流出血性液約300ml，心率130次／min，血壓85／50mmHg，考慮有活動(dòng)性出血的可能，經(jīng)止血、補(bǔ)液治療后，患者生命體征趨于穩(wěn)定。

2.2.3.2 胸腔積液 胸腔積液原因?yàn)槭中g(shù)牽拉刺激、術(shù)中切斷膈肌周圍的淋巴管、膈肌損傷、膈下膿腫、低蛋白血癥，臨床表現(xiàn)為術(shù)后3～8d出現(xiàn)發(fā)熱，胸部X線攝片見(jiàn)胸腔積液。本組2例胸腔積液，1例胸腔積液量較少，經(jīng)對(duì)癥、支持治療后自行吸收；1例胸腔積液量較多，伴持續(xù)高熱，體溫38.0～39.5°C，予B超引導(dǎo)下在胸腔放置深靜脈導(dǎo)管定時(shí)引流積液，同時(shí)行支持和抗炎治療，術(shù)后5d恢復(fù)正常。

2.2.3.3 應(yīng)激性潰瘍 本組1例患者分別在術(shù)后第3天、第6天、第11天出現(xiàn)上腹部隱痛、食欲減退、惡心、嘔血等胃腸道癥狀，每次嘔血約100～300ml，嘔血時(shí)伴有大汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心率增快、血壓下降，經(jīng)胃鏡檢查診斷應(yīng)激性潰瘍伴出血。患者嘔血時(shí)及時(shí)清理嘔吐物，注意保持呼吸道通暢，避免發(fā)生誤吸；保持靜脈輸液通暢，按醫(yī)囑輸注冷沉淀凝血因子及使用生長(zhǎng)抑素、金奧康、硫糖鋁，經(jīng)治療及護(hù)理，6周后胃鏡復(fù)查潰瘍明顯縮小。

2.3 出院指導(dǎo) 盡量避免腹內(nèi)壓增高的因素；為防止便秘，平時(shí)喝蜂蜜水軟化糞便，進(jìn)含B族維生素的食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用緩瀉劑，保持排便間隔時(shí)間不超過(guò)2d［5］；進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、含豐富維生素的飲食，少量多餐，避免進(jìn)粗糙、干硬以及油炸、辛辣食物，飲食不宜過(guò)熱，以免損傷食管黏膜而誘發(fā)上消化道出血；保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免精神緊張、憂郁等不良情緒，注意勞逸結(jié)合，避免勞累和過(guò)度活動(dòng)。

3 小 結(jié)

完全腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)治療肝硬化門脈高壓出血，療效較好，但也有并發(fā)癥和危險(xiǎn)性。術(shù)前做好心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后做好一般護(hù)理、引流管護(hù)理，加強(qiáng)早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，能提高手術(shù)成功率。

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［3］胡茜.電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（6）：77.

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