下腔靜脈濾器植入術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓的護(hù)理

吳利紅，徐淑芬

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

下腔靜脈濾器植入術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓的護(hù)理

吳利紅，徐淑芬

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

總結(jié)52例下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器植入術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，完善治療前準(zhǔn)備，做好濾器植入穿刺部位護(hù)理、溶栓護(hù)理、患肢護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，是治療成功及下肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

下肢；深靜脈血栓；下腔靜脈濾器；溶栓；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.019

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）大多數(shù)發(fā)生于下肢，栓子脫落可發(fā)生肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）而危及生命，甚至發(fā)生猝死。植入臨時(shí)性下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）可預(yù)防PTE的發(fā)生，使PTE發(fā)生率由60%～70%降至0.9%～5.0%［1］，并可為大劑量抗凝溶栓治療提供機(jī)會(huì)［2］，2003年1月至2010年12月，本院血管外科為52例DVT患者行下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例，男38例，女14例；年齡31～68歲，平均46歲；左下肢30例，右下肢22例；發(fā)病至就診時(shí)間22h～10d；臨床表現(xiàn)：患肢不同程度腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、肌張力增高、皮膚溫度升高，其中2例小腿青紫、發(fā)涼、散在水皰及腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診，5例為髂股靜脈血栓形成，7例為髂靜脈血栓形成，40例為混合型下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法 患者送入數(shù)字減影血管造影（DSA）室，在局麻下經(jīng)股靜脈行IVCF植入術(shù)；24h后在B超引導(dǎo)下行患側(cè)腘靜脈穿刺置入6F血管鞘，在X線透視下經(jīng)血管鞘插入4～5F溶栓導(dǎo)管至血栓處，灌注尿激酶及肝素鈉進(jìn)行溶栓、抗凝治療，保留導(dǎo)管3～5d；植入IVCF后即可行氣壓治療，間隔進(jìn)行人工手動(dòng)按摩腓腸肌。

1.3 結(jié)果 52例患者均成功置入IVCF及溶栓導(dǎo)管，1例溶栓治療后第2天出現(xiàn)顱內(nèi)出血，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療，其余患者經(jīng)溶栓、抗凝治療后癥狀緩解；3例訴腰背部酸痛，腹部CT檢查未見(jiàn)后腹膜血腫，予氯諾西康靜脈注射后癥狀緩解；3例溶栓期間沿鞘管壁有滲血，經(jīng)調(diào)整溶栓劑量后控制。無(wú)1例發(fā)生濾器移位、下腔靜脈破裂、空氣栓塞、感染和導(dǎo)管所致血栓或穿孔、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 植入臨時(shí)性IVCF聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療DVT是新興的微創(chuàng)治療方案，患者對(duì)治療的安全性和遠(yuǎn)期預(yù)后不了解，再加上費(fèi)用昂貴，產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。護(hù)士對(duì)患者和家屬耐心講解治療方法、特點(diǎn)、效果，讓患者及家屬對(duì)治療有初步了解，減輕緊張情緒，增強(qiáng)治療信心。

2.2 治療前準(zhǔn)備 進(jìn)行全面體格檢查，包括下肢靜脈血管彩超、心電圖、X線胸片等，檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間；做碘過(guò)敏試驗(yàn)及皮膚準(zhǔn)備；治療前4h禁食、禁水。

2.3 IVCF植入后護(hù)理

2.3.1 穿刺部位護(hù)理 IVCF植入后用氣囊加壓包扎腹股溝穿刺部位12h，嚴(yán)密觀察有無(wú)血腫和滲血，保持穿刺部位敷料清潔、干燥。本組2例發(fā)生血腫，經(jīng)壓迫后血腫消退，未發(fā)生滲血現(xiàn)象。

2.3.2 患肢護(hù)理 患肢置入IVCF未放置溶栓導(dǎo)管時(shí)抬高10～15°，制動(dòng)12h，12h后鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流；患肢置入溶栓導(dǎo)管后患者平臥位，下肢伸直，繼續(xù)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，4次/d，20min/次；置入IVCF 12h后開(kāi)始?xì)鈮褐委?～3次/d，20min/次，出現(xiàn)導(dǎo)管口滲血，及時(shí)更換敷料，并報(bào)告醫(yī)生處理，繼續(xù)觀察出血現(xiàn)象，如無(wú)繼續(xù)出血情況下予按摩腓腸肌。本組7例按摩期間出現(xiàn)管口滲血，經(jīng)更換敷料后觀察無(wú)繼續(xù)出血，無(wú)導(dǎo)管移位、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 導(dǎo)管溶栓護(hù)理 在尿激酶溶栓治療同時(shí)行肝素鈉抗凝治療，以達(dá)到促進(jìn)局部溶栓同時(shí)抑制新血栓形成。一般以尿激酶25萬(wàn)U，每8h自溶栓導(dǎo)管注入，維持時(shí)間2h，肝素鈉0.625萬(wàn)U加入50ml等滲鹽水，每12h1次，以4ml/h的速度自溶栓導(dǎo)管注入，維持使用24h，一般局部溶栓聯(lián)合抗凝3～5d，保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管移位、脫出、折斷；每天換藥，保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，防止上行感染和并發(fā)靜脈炎；造影顯示血管再通滿意后拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎24h；拔除溶栓導(dǎo)管后繼續(xù)外周靜脈使用肝素鈉及口服華法令抗凝，根據(jù)凝血功能、血常規(guī)的檢查結(jié)果調(diào)整溶栓、抗凝藥物劑量及控制抗凝時(shí)間。本組患者未發(fā)生導(dǎo)管移位、脫出、折斷、堵管及感染等現(xiàn)象。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.5.1 抗凝溶栓的并發(fā)癥 應(yīng)用尿激酶、肝素鈉患者可出現(xiàn)內(nèi)出血及皮下出血［3］。因此，抗凝溶栓治療期間注意患者有無(wú)出血傾向，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)采血標(biāo)本送檢出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原，為調(diào)整抗凝溶栓藥物的劑量提供依據(jù)；觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化，注意有無(wú)突發(fā)性頭暈、頻繁嘔吐、牙齦出血、皮膚黏膜出血等癥狀，注意穿刺部位有無(wú)滲血與血腫，出現(xiàn)滲血立即予加壓、冷敷、制動(dòng)處理。本組1例在尿激酶溶栓第2天出現(xiàn)頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)淡漠、雙側(cè)瞳孔不等大、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，頭顱CT檢查顯示顱內(nèi)出血，立即停止溶栓，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療；3例滲血患者與凝血功能異常有關(guān)，經(jīng)調(diào)整使用尿激酶及肝素劑量并加壓包扎后癥狀緩解。

2.5.2 濾器植入術(shù)后并發(fā)癥 常見(jiàn)并發(fā)癥有濾器移位、下腔靜脈穿孔、濾器捕獲導(dǎo)致下腔靜脈血栓形成、空氣栓塞、感染和導(dǎo)管所至血栓或穿孔等［4］。定期復(fù)查腹部B超、腹部平片；備齊搶救藥品；注意觀察患者有無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、氣急、咯血等PTE癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀，囑患者安靜，患肢制動(dòng)，立即報(bào)告醫(yī)生。本組均未發(fā)生濾器移位、下腔靜脈穿孔、PTE等并發(fā)癥。

2.6 出院指導(dǎo) 遵醫(yī)囑服用華法令，服用持續(xù)時(shí)間6月，不能隨意漏服或停服，服用開(kāi)始1月內(nèi)每周復(fù)查凝血功能，若藥物劑量合適改為每2～3周復(fù)查凝血功能；每半年攝片復(fù)查濾器位置及形狀；每半年彩色多普勒檢查下腔靜脈通暢情況及濾器周圍有無(wú)血栓形成；每年靜脈造影1次；避免久坐，經(jīng)常抬高患肢，做足背伸屈運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期使用彈力襪；戒煙酒［5］，進(jìn)低脂、富含纖維素的飲食，保持大便通暢。

3 小 結(jié)

DVT早期主要并發(fā)癥是PTE，嚴(yán)重影響患者的健康。IVCF植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性下肢DVT，不僅可捕獲大塊脫落的血栓，防止PTE，而且能增加血栓周圍血藥濃度，提高溶栓效果，緩解癥狀，減少并發(fā)癥。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，完善治療前準(zhǔn)備，做好濾器植入后穿刺部位護(hù)理、導(dǎo)管溶栓護(hù)理、患肢護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，是治療成功及下肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

［1］張平，李艷霞，楊敏，等.深靜脈血栓形成患者下腔靜脈濾器植入術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13（5）：58-59.

［2］盧永明，蔣米爾.腔靜脈濾器的選擇置入指征及并發(fā)癥防治［J］.中華心胸血管外科雜志，2004，20（2）：117.

［3］凌云霞，楊順秋，肖麗佳，等.下腔靜脈濾器植入術(shù)護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（5A），53-54.

［4］梁善言，康俊升，周玉藤.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的意義［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2000，16（11）：659.

［5］毛雪萍.下腔靜脈濾器置入聯(lián)合球囊導(dǎo)管取栓術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：374-375.

R473.54

B

1671-9875（2012）07-0651-02

吳利紅（1973-），女，本科，主管護(hù)師.

2011-11-21