糖尿病運(yùn)動治療新進(jìn)展

吳麗琴，胡朝暉，陳育群，徐勤容

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

糖尿病是多種因素引起的代謝紊亂性疾病，流行病學(xué)調(diào)查（2007～2008）顯示［1］，20歲以上人群總體糖尿病患病率9.7%，前期患病率15.5%，由此推算全國糖尿病總?cè)藬?shù)約9 200萬，前期患病人數(shù)約1.48億，其中2型糖尿病占93.7%，我國已經(jīng)成為糖尿病大國。運(yùn)動不足是2型糖尿病發(fā)病的獨立危險因素，在糖尿病綜合治療過程中，堅持規(guī)律運(yùn)動治療12～14年能顯著降低死亡率［2］?，F(xiàn)就糖尿病運(yùn)動治療的新進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病運(yùn)動治療的意義

1.1 控制血糖 運(yùn)動治療通過調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝、降低血脂、控制肥胖、增加胰島素敏感性等降低血糖，在2型糖尿病的一級、二級治療中具有重要意義［3］。長期堅持運(yùn)動，效果積累，胰島素敏感性增強(qiáng)，有利于血糖控制［4］。

1.2 預(yù)防并發(fā)癥 運(yùn)動可降低血壓、增加血管彈性、改善心肺和凝血功能，預(yù)防并發(fā)癥。

1.3 改善不良心理 患者因“糖尿病治療疲竭”［5］使心理負(fù)擔(dān)沉重，抑郁、焦慮發(fā)病率明顯高于普通人群［6］。運(yùn)動有積極的心理作用［7］，通過運(yùn)動治療，患者心情愉悅，使緊張消除、抑郁減輕。

2 運(yùn)動治療的相關(guān)研究

2.1 有效運(yùn)動

2.1.1 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度是指單位時間內(nèi)從事運(yùn)動所消耗能量的大小，不適宜的運(yùn)動強(qiáng)度是糖尿病患者運(yùn)動治療受到限制的主要危險因素。強(qiáng)度過大會導(dǎo)致肌肉過度活動，消耗大量血糖，促進(jìn)胰高血糖素分泌、交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)激素分泌，抵消了胰島素敏感性增強(qiáng)、糖利用增加等降血糖作用［8］；運(yùn)動強(qiáng)度過小則達(dá)不到運(yùn)動治療的效果。在有效運(yùn)動范圍內(nèi)，運(yùn)動強(qiáng)度的大小與心率快慢呈線性相關(guān)，臨床上常用170減去年齡作為運(yùn)動中的適宜心率［9］，這是中等強(qiáng)度運(yùn)動治療的粗略計算方法；美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病運(yùn)動手冊推薦，中等強(qiáng)度運(yùn)動（相當(dāng)60%的VO2max運(yùn)動強(qiáng)度）可以改善代謝和心血管功能［10］，適合大部分糖尿病患者，但對老年糖尿病患者和有糖尿病腎病、眼病、心臟病變患者，宜選擇低強(qiáng)度、短時間的運(yùn)動。

2.1.2 運(yùn)動時間和頻率 進(jìn)食后1h左右血糖相對較高，不易發(fā)生低血糖，因此，運(yùn)動宜選擇在餐后1h進(jìn)行（從第一口飯開始計時），每周至少運(yùn)動3d，3次／d，肥胖患者30～60min／次，消瘦、妊娠糖尿病及70歲以上患者20～30min／次［11］；患者身體允許且每次運(yùn)動量小，每天堅持運(yùn)動1次最為理想。有資料表明［12］，患者中止運(yùn)動3d，原運(yùn)動所改善的胰島素敏感性消失，運(yùn)動效果及累積作用減少。

2.2 安全運(yùn)動

2.2.1 運(yùn)動前篩查 運(yùn)動不當(dāng)，患者會發(fā)生癥狀性低血糖、心臟病惡化、退行性關(guān)節(jié)癥狀加重，有視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜或玻璃體出血，腎病患者蛋白尿增加，因此，運(yùn)動前的篩查至關(guān)重要［5］。運(yùn)動前對患者進(jìn)行危險因素的系統(tǒng)評估，評估患者心理狀況，測心電圖或運(yùn)動負(fù)荷試驗，檢查神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、足部、關(guān)節(jié)等，查尿常規(guī)或尿微量蛋白，35歲以上患者進(jìn)行冠狀動脈疾病篩查［5］，嚴(yán)格根據(jù)糖尿病運(yùn)動治療的適應(yīng)證［13］合理制定患者的運(yùn)動治療方案。

2.2.2 意外事件防范 運(yùn)動時最好結(jié)伴，隨身攜帶糖尿病卡，注明姓名、年齡、主要疾病、住址、聯(lián)系人電話等。

2.2.2.1 低血糖防范 因長時間運(yùn)動糖原耗竭，可發(fā)生低血糖，文獻(xiàn)報道［14］超過70%患者有運(yùn)動后低血糖經(jīng)歷，因此，運(yùn)動前后、運(yùn)動中均應(yīng)及時監(jiān)測血糖；運(yùn)動過程，增加運(yùn)動量或進(jìn)行劇烈運(yùn)動停止后48h，注意觀察患者有無乏力、頭暈、心悸、出虛汗等低血糖癥狀，血糖值＜5.5mmol／L時補(bǔ)充糖［11］；不宜在空腹和注射胰島素后立即運(yùn)動，口服胰島素促泌劑或胰島素注射液皮下注射患者，運(yùn)動前在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。

2.2.2.2 心血管事件及意外創(chuàng)傷防范 選擇合適的運(yùn)動時間和安全的運(yùn)動場所，運(yùn)動前先熱身15min，循序漸進(jìn)；糖尿病伴心臟病變或潛在冠狀動脈病變患者，過量運(yùn)動會引起心臟急性缺血，繼而出現(xiàn)心腦供血障礙，導(dǎo)致心血管意外的發(fā)生，因此，患者運(yùn)動過程中注意心率變化，出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣等不適，及時評估，可多飲白開水，必要時暫停運(yùn)動；運(yùn)動中創(chuàng)傷與高沖擊性運(yùn)動有關(guān)，囑患者運(yùn)動時穿合適運(yùn)動鞋、寬松運(yùn)動衣，減慢步行速度、減少負(fù)重、調(diào)整走路方式，減輕運(yùn)動負(fù)荷，防止意外。

2.3 運(yùn)動處方

2.3.1 可量化運(yùn)動處方 在糖尿病運(yùn)動治療中，制定可量化運(yùn)動處方［14］，每套處方測試了運(yùn)動強(qiáng)度和熱能消耗量，按運(yùn)動量由小到大依次分為1～5級，并制成光盤，統(tǒng)一規(guī)范地指導(dǎo)患者在規(guī)定時間內(nèi)完成運(yùn)動，達(dá)到量化要求。劉莉莉［15］研究顯示，不同的運(yùn)動方式只要熱卡消耗相等，降低血糖的效果是一樣的，所以患者可以根據(jù)自身情況和意愿選擇運(yùn)動方法，制定更合理化的運(yùn)動處方。沈犁等［16］提出強(qiáng)化運(yùn)動指導(dǎo)方法，患者運(yùn)動1年后體重、糖化血紅蛋白、空腹及餐后血糖、血脂均較治療前顯著下降。

2.3.2 有氧耐力訓(xùn)練與抵抗性訓(xùn)練結(jié)合 有氧耐力訓(xùn)練是指有氧代謝占主導(dǎo)地位、中等或小強(qiáng)度活動為主的運(yùn)動，氧氣的供給與需求處于平衡狀態(tài)，可以調(diào)節(jié)內(nèi)臟脂肪組織分布、增加胰島素敏感性，有效控制血糖［17］。抵抗性訓(xùn)練指肌肉在克服外來阻力時進(jìn)行的主動運(yùn)動，能恢復(fù)和發(fā)展肌力，隨著肌肉力量的增長，可使患者的血糖控制得到改善［18］。在糖尿病的運(yùn)動治療中，如何使有氧耐力訓(xùn)練與抵抗性訓(xùn)練有效結(jié)合，是一個值得探討的問題。近年來糖尿病運(yùn)動計劃提倡有氧耐力訓(xùn)練與抵抗性訓(xùn)練相結(jié)合，抵抗性訓(xùn)練對糖耐量受損或異常者提高胰島素敏感性的功效也得到了證明［19］。美國糖尿病協(xié)會診療標(biāo)準(zhǔn)［20］中建議糖尿病患者每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（達(dá)最大心率的50%～70%）；沒有禁忌證時，每周進(jìn)行3次阻力運(yùn)動。

3 糖尿病運(yùn)動治療管理

3.1 運(yùn)動效果評價體系 為了更好地評價和判斷運(yùn)動的有效性和安全性，運(yùn)動后對運(yùn)動效果進(jìn)行評價［11］。運(yùn)動量適合：運(yùn)動后微出汗，身體有發(fā)熱感，稍感乏力休息后即恢復(fù)。評價指標(biāo)：與糖代謝相關(guān)的實驗室檢查指標(biāo)，如胰島素水平、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等；不良事件發(fā)生率，如低血糖、心血管事件、意外創(chuàng)傷等；患者運(yùn)動依從性，如患者運(yùn)動的樂趣、運(yùn)動量及持久性。指導(dǎo)患者做好運(yùn)動記錄、血糖監(jiān)測記錄，分析運(yùn)動治療失敗的原因，尋找影響因素，及時予以解決，確保運(yùn)動治療有效、安全地進(jìn)行。

3.2 運(yùn)動管理模式 糖尿病健康教育者必須堅持追蹤和隨訪。目前，糖尿病運(yùn)動治療的實施和管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，較多患者停滯在認(rèn)識階段，運(yùn)動單一、缺乏趣味導(dǎo)致患者在運(yùn)動實施過程缺乏恒心和毅力，降低了糖尿病綜合治療的效果。文獻(xiàn)報道，糖尿病患者運(yùn)動治療干預(yù)結(jié)束2年后，體重、血糖、血脂均出現(xiàn)反彈［16］；能堅持規(guī)律運(yùn)動的糖尿病患者不足5%［15］；美國聯(lián)邦政府糖尿病預(yù)防研究（FDPS）和預(yù)防糖尿病計劃（DPP）研究中發(fā)現(xiàn)，體重下降和血糖改善比例第1年最高，在以后的隨訪中比例逐漸下降。目前認(rèn)為糖尿病運(yùn)動管理中追蹤、隨訪、實施強(qiáng)化性個體指導(dǎo)較為有效，但費時、費力。美國ADA認(rèn)為［21］健康管理部門應(yīng)該探索一種低成本的有效治療手段去管理運(yùn)動和飲食、減輕體重。以社區(qū)為單位的健康管理模式可提高患者治療依從性［22］，隨訪和反饋工作由多位?？迫藛T、醫(yī)院、社區(qū)與家庭協(xié)作完成［23］，可了解更多的信息和知識，解決妨礙患者行為改變的問題，從而控制血糖［24］。不斷探索，尋找適合當(dāng)?shù)孛袂?、能在社區(qū)進(jìn)行、統(tǒng)一集中管理，能提高運(yùn)動趣味性及持久性的運(yùn)動方式，并配合個體化的運(yùn)動、飲食指導(dǎo)，進(jìn)行綜合評價，進(jìn)一步提高運(yùn)動治療的作用。

4 結(jié) 語

糖尿病運(yùn)動治療是糖尿病綜合治療的“五駕馬車”之一，通過對糖尿病運(yùn)動治療意義的總結(jié)，對有效運(yùn)動、安全運(yùn)動、運(yùn)動處方的研究及運(yùn)動管理模式的探索，使運(yùn)動治療在糖尿病綜合治療中發(fā)揮更大作用。

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