災(zāi)害社會工作干預(yù)研究

Barbara Gilin

(韋德恩大學(xué)，賓夕法尼亞，美國)

一、心理創(chuàng)傷的定義及類型

關(guān)于創(chuàng)傷的定義，美國創(chuàng)傷社會工作救助專家Bessel van der Kolk是這樣定義的：“創(chuàng)傷，顧名思義，就是指由于生活中經(jīng)歷了一些嚴(yán)重的傷害性事件導(dǎo)致生活方式的不正常狀態(tài)?！毙睦韯?chuàng)傷是個體的獨特體驗，在這種獨特的體驗中，如果個人的綜合能力不足以處理創(chuàng)傷所帶來的問題時，神經(jīng)系統(tǒng)便會不堪重負(fù)，身體受到傷害、神志不清甚至生命垂危。 創(chuàng)傷的程度越嚴(yán)重，其破壞性越大。每一個人都有能力承受一定程度的創(chuàng)傷，同時不會表現(xiàn)出癥狀；然而，在“創(chuàng)傷總負(fù)荷”達(dá)到一定量的時候，個體便會受到影響，并表現(xiàn)出負(fù)面的癥狀。影響個體處理當(dāng)前創(chuàng)傷情緒的能力主要取決于以下幾個方面：(1)以往的創(chuàng)傷經(jīng)歷，包括兒童時期受到的虐待；(2)當(dāng)前災(zāi)難的嚴(yán)重程度，如在災(zāi)害中他們承受了多少損失以及他們在災(zāi)難中是否失去了親人或者愛人；(3)經(jīng)歷創(chuàng)傷場面的恐怖程度；(4)在創(chuàng)傷中的受傷程度；(5)災(zāi)后得到的社會支持的類型以及程度。Terr將創(chuàng)傷分為單一性創(chuàng)傷和重復(fù)性創(chuàng)傷。地震、臺風(fēng)、撞機(jī)、交通等自然災(zāi)害與搶劫、強(qiáng)奸等暴力犯罪事件都屬于單一性創(chuàng)傷；戰(zhàn)爭、家庭暴力、虐待未成年等都屬于重復(fù)性創(chuàng)傷，但重復(fù)性創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，這種創(chuàng)傷持續(xù)的時間很長，有的長達(dá)數(shù)十年，其破壞力十分強(qiáng)大。Giller認(rèn)為，人為的長期施加壓力比意外事故、自然災(zāi)害讓人更難以承受。當(dāng)創(chuàng)傷涉及“人為造成的”“反復(fù)的”“無法預(yù)料的”“兒時經(jīng)歷的”“由小孩的監(jiān)護(hù)人造成的”等因素時，這些類型的創(chuàng)傷對人的心理傷害是不可小覷的。

二、單一性創(chuàng)傷案例

Lynn是一個26歲的大學(xué)生，她和她的丈夫在一場非常嚴(yán)重的車禍中差點喪命?？祻?fù)之后，對于開車去工作或者學(xué)習(xí)，她都感到十分的恐懼，當(dāng)她靠近車時，她顯得非常的緊張，雙手開始顫抖，胃也感到不舒服，就連呼吸也開始變得困難。在經(jīng)歷了車禍6個月之后，她仍然有這些反應(yīng)。每當(dāng)她需要外出，她就讓她的丈夫或者是朋友載她，越逃避開車，越覺得害怕，這些反應(yīng)已經(jīng)嚴(yán)重影響了她的正常生活。晚上經(jīng)常失眠，做夢也經(jīng)常夢見自己發(fā)生了車禍。當(dāng)她聞到汽油的味道，就會變得恐懼無比，她開始懷疑自己患了精神病。(在車禍中，她的車與橋發(fā)生了激烈的碰撞，并把汽車的油箱撞壞，在昏迷中她聞到了汽油味。)當(dāng)Lynn向社工求助之后，社工對她進(jìn)行了一些測試，最后診斷認(rèn)為Lynn處于一個創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙狀態(tài)。如果Lynn想從創(chuàng)傷中恢復(fù)過來，就必須使用下文中所提到的一些技術(shù)。

三、創(chuàng)傷反應(yīng)的生物學(xué)概念

當(dāng)我們的創(chuàng)傷幸存者在遭受了創(chuàng)傷之后，對于其大腦的反應(yīng)我們是可以進(jìn)行預(yù)測的。通常來說，當(dāng)我們面臨著重大的威脅時，我們的大腦中樞系統(tǒng)會釋放出大量的荷爾蒙，幫助我們的交感神經(jīng)系統(tǒng)做好戰(zhàn)斗或者逃離危險境地的準(zhǔn)備。我們體內(nèi)的腎上腺素和去甲腎上腺素的含量也會急增，使我們呼吸加快、血壓升高、肌肉緊張、心跳加速，同時，我們的皮膚會變得蒼白，血液大量的涌向肌肉，讓我們做好準(zhǔn)備，隨時采取行動加入戰(zhàn)斗，我們的消化系統(tǒng)這時則會變得非常的緩慢。當(dāng)我們因為缺乏鍛煉或者時間不允許逃跑的情況下，大腦則會迅速地判斷出我們沒有能力應(yīng)對危險，這時，我們的大腦中樞系統(tǒng)則會告訴我們的身體“凍結(jié)”保持不動。“凍結(jié)反應(yīng)”出現(xiàn)后，逃走已經(jīng)不可能時，要么魚死網(wǎng)破決一死戰(zhàn)，或者危險將永遠(yuǎn)存在。有時候，創(chuàng)傷幸存者對“凍結(jié)反應(yīng)”感到非常的迷惑，并為自己這種行為感到羞恥，我們有必要讓他們知道，面對威脅，我們無可奈何時，大腦的這種反應(yīng)是十分正常的。

一旦危險過去了，我們的神經(jīng)系統(tǒng)的副交感神經(jīng)分支，就會幫助我們的身體放慢交感神經(jīng)所產(chǎn)生的報警反應(yīng)。當(dāng)副交感神經(jīng)分支被激活，我們的呼吸就會慢慢減慢，血壓和心率開始下降，肌肉開始放松，消化系統(tǒng)也隨之恢復(fù)正常。然而，當(dāng)遭遇到 “高強(qiáng)度”的創(chuàng)傷時，副交感神經(jīng)也有可能無法恢復(fù)正常的工作而一直處于活躍狀態(tài)，使他們對于潛在的威脅一直保持一個穩(wěn)定的警覺狀態(tài)，他們的呼吸、心率、血壓和肌肉緊張度很有可能會繼續(xù)上升。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙狀態(tài)中，大腦并沒有釋放出足夠的化學(xué)物質(zhì)來關(guān)閉警報反應(yīng)。幸運(yùn)的是，創(chuàng)傷幸存者可以通過學(xué)習(xí)一些方法，激活他們的副交感神經(jīng)系統(tǒng)，以產(chǎn)生一種放松和平靜的感覺，使他們的身體回歸到正常狀態(tài)。在下文中，我將介紹一些放松我們神經(jīng)系統(tǒng)的一些方法。

為了能夠了解創(chuàng)傷幸存者的情緒和行為反應(yīng)，我們必須先明白他們是如何記憶創(chuàng)傷的。許多專家認(rèn)為，人有外顯和內(nèi)隱兩種記憶系統(tǒng)。外顯記憶可以讓幸存者非常清晰的描述出所發(fā)生的事，大腦中的海馬組織儲存的記憶，可以讓幸存者清楚地記得并表述事件發(fā)生的前因后果和事情發(fā)生的先后順序。在Lynn的車禍?zhǔn)鹿手校绻耐怙@記憶系統(tǒng)運(yùn)行正常的話，她會說：“首先，我在高速公路上行駛，突然，一輛汽車搶入了我的車道，情急之下，我便撞向了一座橋……”在她的回顧中，她應(yīng)該以時間為軸線，首先怎么樣，然后怎么樣，最重要的是什么，最后發(fā)生了什么。不幸的是，在創(chuàng)傷性事件中，我們的大腦釋放出的荷爾蒙會對大腦海馬組織的功能進(jìn)行干擾，打亂我們的傳統(tǒng)記憶模式然后對我們的記憶進(jìn)行重組。

內(nèi)隱記憶系統(tǒng)將我們在創(chuàng)傷時的身體感受、圖片記憶以及情緒記錄下來。與外顯記憶系統(tǒng)不同的是，內(nèi)隱記憶系統(tǒng)在人遭遇創(chuàng)傷中最難過的時刻仍然會發(fā)揮功效。因此，創(chuàng)傷性事件更容易被記錄在人的內(nèi)隱記憶系統(tǒng)里面，這是因為，在人的大腦中某一部分履行著內(nèi)部警報的職能，該部分位于大腦中部，呈杏仁狀，在創(chuàng)傷性事件中，大腦中的這一部分仍然在發(fā)揮著作用，為我們記錄下了情緒、感覺、沖動等體驗。因此，創(chuàng)傷性的程度越大，我們就越難以邏輯清楚地描述出所發(fā)生的事情，他們的身體會通過感受一些身體上的疼痛或者經(jīng)歷一些情緒體驗來進(jìn)行記憶。在Lynn的案例當(dāng)中，當(dāng)她聞到了汽油，她的身體會開始顫抖，感到強(qiáng)烈的恐懼，甚至她的外顯記憶會讓她想起一些跟她曾經(jīng)經(jīng)歷的那場車禍有關(guān)的畫面或感覺。內(nèi)隱型記憶可以讓當(dāng)前所處的環(huán)境喚起一個人的創(chuàng)傷體驗，這些與感覺有關(guān)的記憶就是一個很好的例子。當(dāng)Lynn能真正記起發(fā)生的事情時(通過外顯記憶系統(tǒng))，她就會明白她為什么會突然的顫抖，并不再懷疑自己是否患有精神病。

社會工作中的解離，就是讓創(chuàng)傷幸存者將創(chuàng)傷的不同體驗從大腦的不同部分分離出來。在Lynn的案例中，車禍的形象是“分離”的，即車禍本身與當(dāng)時的身體感受是分開的。當(dāng)一個人從地震中存活下來之后，當(dāng)他(她)因為某件事情感到顫抖或恐慌時，他(她)就會懷疑是否又地震了，甚至他們的外顯記憶系統(tǒng)也為他們的身體感受和情緒反應(yīng)提供了一些合理的解釋。他們腦中關(guān)于地震的形象已經(jīng)從他們的身體感受中“游離”出去了。有的時候，創(chuàng)傷幸存者在講述事故時，是一種麻木的狀態(tài)，好像這從來就沒有發(fā)生在他的身上一樣，與自己的情緒體驗相脫離。人們需要得到社會工作者的幫助，以便于讓他們更好的理解為什么他們有時候會“閃回”到創(chuàng)傷事件中去。當(dāng)我們的案主發(fā)生“閃回經(jīng)歷”時，他們往往會忘記事情已經(jīng)結(jié)束，認(rèn)為好像正在經(jīng)歷著原來的事情。而內(nèi)隱記憶系統(tǒng)的功能就是提醒他們自己創(chuàng)傷性事情已經(jīng)過去了。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的三種癥狀：

(1)反復(fù)發(fā)作。創(chuàng)傷性事件通過各種方式讓人們回想起當(dāng)時的情形。

(2)長期回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的東西——往往人們越是不想記住的東西，越容易記住。

(3)過度警覺狀態(tài)的持續(xù)。包括呼吸急促、心率快。

急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀相同，但一般只持續(xù)兩天到四個星期，而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙一般要在一個月之后才能診斷出來。但是，并不是每一個經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件的人都會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。中國心理學(xué)博士王力2009年開始在北川進(jìn)行了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)研究，根據(jù)王力的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在地震3個月后，有37.8%的人患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，39%的人有部分創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)，而80.4%的人都至少有一項創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的反應(yīng)。親眼目睹了朋友、家人、愛人的死亡，財產(chǎn)損失的愈多，遭受的創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，越容易患上創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

四、如何幫助有創(chuàng)傷體驗的成年人

(一)確保案主的人身安全，幫助其恢復(fù)安全感

在創(chuàng)傷后最重要的是要恢復(fù)案主的安全感，包括其人身安全以及心理上的安全感兩個方面。在盡量減少對案主的威脅的前提下，對案主當(dāng)前的擔(dān)憂進(jìn)行評估，比如，助人者應(yīng)該注意到幸存者是否為自己的安全或者家人的安全擔(dān)憂。幸存者的擔(dān)憂應(yīng)該成為專業(yè)助人者首先關(guān)注并努力完成的，幫助案主控制自己的過激情緒、消極行為以及減輕身體的不舒適感，幫助他們恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，這對專業(yè)人員來說是一項重要的任務(wù)。除了調(diào)節(jié)身體和情緒的焦慮之外，還需要重建一個舒適的生活環(huán)境，制訂一個自我康復(fù)的計劃來恢復(fù)幸存者的安全感。

(二)讓案主了解創(chuàng)傷后的正常反應(yīng)

讓案主了解他們的這些生理和心理反應(yīng)都屬于正常情況，并不是他們精神出現(xiàn)異常。在案主知道了創(chuàng)傷后什么樣的反應(yīng)是正常的情況下，他們就能明白他們的這些反應(yīng)就像是身體早就已經(jīng)編程好的一樣。這可以讓案主減少對自己行為的懷疑，讓他們從心理上放寬心，減少壓力。

(三)教給他們一些降壓技術(shù)

深呼吸。首先由鼻孔慢慢地吸氣，使肺的下部充滿空氣，這個過程一般需要6秒，然后屏住呼吸保持6秒，最后由嘴呼氣8秒。重復(fù)以上動作3次后，正常呼吸。最重要的是要保證呼氣時間大于吸氣時間。

盡量保持冷靜。在與案主聊天的過程中，我們要隨時注意他們的情緒是否激動，是否出現(xiàn)了呼吸急促、心率加快、臉色蒼白、出冷汗等過度激動的現(xiàn)象。這時候，可以通過讓他們回憶對他們重要的人、事或者是想象一個可以讓他們感到快樂的地方來放松，積極的記憶可以喚醒案主身體內(nèi)對美好事物的感觸，從而讓他們恢復(fù)平靜。當(dāng)他們情緒無法自控時，你可以告訴他：“讓我們休息一會，不如你來跟我講講……(指積極的人、事、物)”直到他冷靜下來為止。

想象一個安全的地方。Jorgenson認(rèn)為，一個安全的地方指的是“潛意識里面能想到的最安全的地方”，Saakvitne 和 Pearlman在治療過程中，通常都通過下面的一段話讓案主放松下來：“現(xiàn)在假想你在一個讓你非常愉快而且十分安全的地方，那個地方可能是你以前去過的，可能是你曾經(jīng)去過的海邊、湖邊或者一件對你意義重大的房間，也有可能是你曾經(jīng)想去的地方。無論你想象的是哪里，總之那個地方讓你安全感十足，你的腦海里清晰地呈現(xiàn)出那里的畫面，你甚至可以看到那里的景色、聽到那里的聲音聞到那里的花香……請記住，無論在任何時候，你都可以返回這個美麗的地方，然后深呼吸，讓你自己試著慢慢冷靜下來?！?/p>

太極、功夫、瑜伽。這些來自亞洲的健身運(yùn)動可以幫助人們調(diào)整呼吸、心率、血壓等，達(dá)到一個身心放松的狀態(tài)。在美國波士頓馬薩諸塞州中心的創(chuàng)傷資源研究中心，工作人員們正在研究瑜伽是否能對人的大腦核心機(jī)制產(chǎn)生積極影響。Der Kolk是國際上有名的創(chuàng)傷研究和治療的專家，他認(rèn)為：“瑜伽是印度傳統(tǒng)的養(yǎng)生方式，通過練習(xí)瑜伽，可以使人的心靈、身體與精神達(dá)到和諧的狀態(tài)，如果創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙者想要康復(fù)，就必須學(xué)會如何控制自己的身體反應(yīng)，瑜伽有助于調(diào)節(jié)情緒從而達(dá)到控制行為的目的?！痹谶@以前，亞洲的這些運(yùn)動對創(chuàng)傷幸存者神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用從來都沒有被西方國家重視過。

轉(zhuǎn)移注意力。身體的不適可以引起創(chuàng)傷幸存者回憶起創(chuàng)傷事件，所以，創(chuàng)傷幸存者可以通過轉(zhuǎn)移注意力，多注重快樂輕松的感覺，故意忽視一些不愉快的感受，這樣就可以讓人冷靜下來。我們可以讓幸存者將注意力放在那些沒有經(jīng)歷過痛苦感受而是經(jīng)歷過快樂的經(jīng)驗的身體部位，通過這種方式，達(dá)到一個整體放松的效果。

最后，社會工作者的自我保護(hù)也非常重要。上文所介紹的這些技術(shù)，不僅可以用于創(chuàng)傷幸存者，同時也可以用于社會工作者。當(dāng)他們在幫助案主的時候，他們所看到的或聽到的，也可能使他們本身感到非常的不適、不安甚至恐懼。通過對他們自身神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，避免助人者也患上創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)障礙。

五、自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等大災(zāi)難

有一些人可能會提出質(zhì)疑“人身安全和心理健康十分的重要，心理救助是否應(yīng)該在災(zāi)害后早點介入。”干預(yù)只是讓大家了解如何使神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)平衡，認(rèn)識到幸存者只有擁有更好的調(diào)節(jié)能力，才能使自己早點走出創(chuàng)傷的陰影，從而解決更復(fù)雜的問題。

大災(zāi)害通過各種方式來毀壞人和社會。當(dāng)涉及大規(guī)模的人員傷亡情況下，無論是災(zāi)難對人和社會的直接破壞程度，還是身體殘疾等間接的傷害，造成的后果都讓人難以承受；其次，大災(zāi)難對于資源的破壞程度，嚴(yán)重地影響人們從災(zāi)難中走出來的速度；第三，災(zāi)難使得我們賴以生存的環(huán)境受到威脅和侵犯，我們喪失了領(lǐng)土權(quán)；最后，當(dāng)災(zāi)害發(fā)生的時候，人們在與災(zāi)害斗爭的過程中，很有可能失去對公平正義的追求，被大自然給打倒。

Hobfall和他的同事們召集了一大批來自世界各地的專家學(xué)者，組成了國際專家小組，對創(chuàng)傷幸存者的干預(yù)原則進(jìn)行了研究。經(jīng)過多年研究，他們得出了在早中期使用的五個社會工作災(zāi)害干預(yù)原則；第一，保證人身安全；第二，告訴案主正常的災(zāi)后反應(yīng)等方法，教案主一些促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的方法；以上所說的兩個原則在本文中也有所提及，Hobfall的研究要更加的深入。第三，自我激勵(即無條件的相信自己的行為會帶來積極的效果)。社工可以通過一些外在的資源使得案主感覺到自己力量的存在，將個體和社區(qū)聯(lián)合起來，讓案主設(shè)定一些比較容易達(dá)到的目標(biāo)，在回憶起創(chuàng)傷的時候教他們學(xué)會控制自己的情緒。同時，可以為經(jīng)歷過同一種創(chuàng)傷的人建立一個互助小組，通過小組工作的形式，相互幫助，解決問題。第四，提供社會支持。在幸存者遇到災(zāi)難，感覺自己力量薄弱時，讓他們明白還有很多的人在支持他們。特別是失去了親人的案主，我們可以為他們找到潛在的社會支持關(guān)系，增加社會支持力度。在互助小組中，允許他們自由的表達(dá)在創(chuàng)傷中的恐懼等情緒，并讓他們了解如何去尋求更多的醫(yī)療及其他幫助。社會支持的缺乏，很有可能使創(chuàng)傷幸存者患上創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)障礙。第五，重塑案主對于生活的信心。找回對生活的熱愛是至關(guān)重要的，一場災(zāi)難尤其是大災(zāi)難很容易使人產(chǎn)生一些“破碎的世界觀”，不再相信他人，甚至丟失了自己的信仰。所以，有必要讓案主明白接下來要如何做才能幫助自己恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)。明白面對可怕的災(zāi)難，我們還有事可做，我們有能力戰(zhàn)勝它，告訴他們有很多人都在關(guān)注著這場災(zāi)難，大家都希望他們能從這災(zāi)難中盡快地走出來。

在災(zāi)害社會工作干預(yù)體系中，還有一個以幫助創(chuàng)傷幸存者為宗旨的“心理急救”八項核心行動：第一，最快速度介入；第二，保證人身安全；第三，穩(wěn)定情緒；第四，收集信息；第五，物質(zhì)救助；第六，爭取社會支持；第七，制訂具體的介入方案；第八，與其他社會救助機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系。這八項核心行動與社會工作災(zāi)害干預(yù)原則極其相似。 Ruzek 和 Hobfall等認(rèn)為，對創(chuàng)傷幸存者的干預(yù)原則中，不止需要包括具體的措施、生命服務(wù)計劃，還需要有情緒處理計劃等?？傊?，現(xiàn)代生物學(xué)對神經(jīng)系統(tǒng)的研究，正在促使新一代的社會工作者注重外在需求的同時，也注重案主的內(nèi)在需求。

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