4種糖皮質(zhì)滴眼液治療急性前葡萄膜炎的成本-效果分析

哈力，葉文杰，胡寶榮（.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱5000；.哈爾濱醫(yī)科大學藥學院，哈爾濱 50086）

葡萄膜炎是指虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥，由于其類型繁多、病因復雜、發(fā)病急、變化快、反復發(fā)作，治療不當會導致失明。葡萄膜炎病因診斷非常困難，目前尚無統(tǒng)一的分類方法，根據(jù)炎癥部位分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和特殊型葡萄膜炎，其中以前葡萄膜炎最為常見[1]。筆者對我院廣泛使用的4種糖皮質(zhì)滴眼液治療急性前葡萄膜炎，運用藥物經(jīng)濟學原理進行成本-效果分析，為臨床治療藥物的合理選擇和患者費用的合理開支提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

根據(jù)哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)院（簡稱“我院”）信息管理系統(tǒng)（HIS）的住院病例信息，選取2008－2010年收治入院的急性前葡萄膜炎195例（266只眼）。其中，男性102例，女性93例，單眼124例，雙眼71例。排除標準:由于青光眼、白內(nèi)障、強直性脊柱炎、紅斑狼瘡、Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病、牛皮癬性關節(jié)炎、結核、梅毒引起相關癥狀的病例，以及合并有高血壓、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎的病例。采用回顧性調(diào)查方法，按照治療方案不同分為4組進行分析，具體情況見表1。4組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 4組一般資料比較Tab 1 Comparison of general information among 4 groups

1.2 診斷標準

急性前葡萄膜炎是指炎癥累及虹膜、虹膜睫狀體和前部睫狀體的眼部炎癥，臨床表現(xiàn)為眼紅、疼痛、畏光、流淚，視力減退；體征為睫狀體充血，角膜后沉著物（KP），前房閃輝明顯，大量房水細胞，或伴有纖維蛋白滲出，甚至前房積膿，此外還有瞳孔縮小、虹膜后粘連等改變。主要體征表現(xiàn)為:房水細胞和房水閃輝，睫狀體充血，KP，視力下降[2]。

由于多種全身疾病都可引起或伴發(fā)此種葡萄膜炎，確定病因和伴隨的疾病，對治療和判斷預后有重要價值。因此，在臨床診斷上對急性前葡萄膜炎應詳細詢問病史，特別是詢問有無骶髂關節(jié)疼痛、關節(jié)紅腫，以及尿道炎、消化道、呼吸系統(tǒng)異常和牛皮癬、皮膚病變等，以確定是否伴有關節(jié)強直性脊柱炎、Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病、牛皮癬性關節(jié)炎、結核、梅毒等疾病。實驗室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLA-B27分型等。懷疑病原體感染者，應進行相應的病原學檢查[1]。

1.3 治療方案

根據(jù)急性前葡萄膜炎的癥狀，選用以散瞳藥與抗生素滴眼液為輔助、以糖皮質(zhì)激素滴眼液為主的局部用藥，能達到有效濃度，一般不需要全身用藥。195例患者分為4組:A組復方新霉素多粘菌素滴眼液，B組氟米龍滴眼液，C組醋酸潑尼松龍滴眼液，D組妥布霉素/地塞米松滴眼液。4組患者都使用相同劑量同種散瞳藥（阿托品眼膏）與抗生素滴眼液（氧氟沙星滴眼液）作為輔助用藥。4組患者給藥方案見表2。

表2 4組具體給藥方案Tab 2 Therapeutic schemes of 4 groups

1.4 療效判定標準

臨床一般采取斜照法與裂隙燈生物顯微鏡檢查法對患者眼球前段進行觀察，以前房炎癥細胞的多少、前房閃輝程度、有無KP、視力是否恢復至發(fā)病前的最佳視力（矯正視力1.0以上）作為療效判定標準。其中，治愈:前房炎癥細胞恢復為0級，前房閃輝程度恢復為0級，無KP，視力恢復至發(fā)病前的最佳視力（矯正視力1.0以上）；顯效:前房炎癥細胞恢復為+或++級，前房閃輝程度恢復為0或+級，無KP，視力恢復至發(fā)病前的最佳視力（矯正視力1.0以上）；無效:前房炎癥細胞仍為++或+++級，前房閃輝程度仍為++或+++級，有KP，視力無變化[3]。將治愈病例與顯效病例合計為有效病例，有效率＝（治愈病例+顯效病例）/總病例數(shù)×100%。

1.5 成本計算[4]

根據(jù)藥物經(jīng)濟學原理，某一特定治療方案的成本應該包括有形成本和無形成本，而有形成本分為直接成本與間接成本。其中，直接成本是指實施預防、診斷或治療項目所發(fā)生的無需進行分攤而可直接計入該項目的成本，包括藥品費用、給藥費用、檢查費用等；間接成本是指不能直接計入而需要按一定標準分攤計入各種相關項目的成本，如患者因病造成缺勤、勞動力下降或喪失甚至死亡而引起的損失。無形成本，也稱隱性成本，指因疾病引起的或因實施醫(yī)療干預項目而引發(fā)的患者及其親朋的行動不便，肉體或精神上的痛苦，憂慮或緊張等。因隱性成本較難測量，在目前的藥物經(jīng)濟學研究中通常被忽略，僅在治療方案的決策中加以考慮。所以，本資料不包括間接成本與隱性成本，僅為治療藥物的成本。

根據(jù)哈爾濱2008－2010年平均藥品價格與4組患者平均療程用藥量計算，A組復方新霉素多粘菌素滴眼液42.10元/支×1支＝42.10元；B組氟米龍滴眼液22.70元/支×2支＝45.40元；C組醋酸潑尼松龍滴眼液36.90元/支×2支＝73.80元；D組妥布霉素/地塞米松滴眼液40.00元/支×2支＝80.00元。

1.6 統(tǒng)計學方法

計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

4組用藥后每眼前層炎癥均有不同程度的改善，我們用+表示前房炎癥細胞的多少:0級為無細胞，+表示每個視野5～10個細胞，++表示11～20個細胞，+++表示50個細胞，++++表示51個細胞以上。用+表示前房閃輝，0級為無閃輝，+表示微弱閃輝，++中度閃輝，+++顯著閃輝。4組患者的視力都恢復到了發(fā)病前的最佳視力（矯正視力1.0以上），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[3]，具體情況分別見表3、表4、表5。

表3 4組治療前、后前房炎癥細胞與前房閃輝情況比較Tab 3 Comparison of the condition of anterior chamber cell and anterior chamber flaer among 4 groups before and after treatment

表4 4組治療前、后KP與視力比較Tab 4 Comparison of the condition of KP and corrective visual acuity among 4 groups before and after treatment

經(jīng)χ2檢驗，A、B、C 3組之間比較，有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C組與D組有效率之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 4組療效比較Tab 5 Comparison of therapeutic effects among 4 groups

2.2 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于尋找達到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個最佳的平衡點。而成本-效果比（C/E）則把二者有機聯(lián)系起來，它是采用單位效果所花費的成本表示，比值越小越好。增量成本-效果比（ΔC/ΔE）表示每增加1個效果單位所花費的成本，通常以最低成本的方案作為參照，將其他方案與之比較而得[5]。4組成本-效果分析詳見表6。

表6 4組成本-效果分析Tab 6 Analysis of cost-effectiveness among 4 groups

2.3 敏感度分析

藥物經(jīng)濟學研究中應用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，很多難以控制的因素對分析結果都有影響，所以必須對特殊因素假設或估算數(shù)據(jù)。敏感度分析是分析在一個確定決策模式中某些因素的變化和變化的幅度對決策結果所可能產(chǎn)生的影響。通過敏感度分析，可以知道這些因素對分析結果的影響程度，如果結果不隨這些因素的變化而發(fā)生根本性變化（例如經(jīng)濟變?yōu)椴唤?jīng)濟），則說明結果穩(wěn)定，對衛(wèi)生決策具有很強的指導作用。敏感度分析可以確定各個變量對方案的影響程度，確定變量變化的臨界值，可以發(fā)現(xiàn)方案不確定性的大小，從而了解參與分析的數(shù)據(jù)如發(fā)生變動時對結論的影響，如果參與分析的數(shù)據(jù)在一定限度內(nèi)的改變并不影響分析的結論，就可以認為目前的分析是可信的[6]。

2.3.1 成本變化時的影響。由于商品價格是浮動變化的，假設在有效率不變的前提下，將4組藥品平均成本均下調(diào)10%，各組調(diào)價后的敏感度分析詳見表7。

表7 敏感度分析1Tab 7 Analysis of sensitivity test 1

2.3.2 相同效果時各組成本的變化。敏感度分析主要考慮價格因素對成本-效果分析結果的影響。在4組藥品價格不變的前提下，對B、C、D各組C/E比值達到與A組的成本-效果比相同，則其余各組的藥品價格下調(diào)比例詳見表8。

表8 敏感度分析2Tab 8 Analysis of sensitivity test 2

2.4 不良反應

4組在用藥過程中出現(xiàn)下列情況:引起眼局部刺激9例，引發(fā)過敏反應（包括眼瞼刺癢、水腫、結膜充血）15例，引發(fā)眼壓升高8例，繼發(fā)眼部真菌11例，病毒感染5例。

3 討論

本資料運用藥物經(jīng)濟學的研究方法分析了4種方案治療急性前葡萄膜炎的臨床療效與治療成本，通過療效對比與成本-效果分析的結果可以看出，在療效差異無統(tǒng)計學意義的情況下，A組患者通過應用復方新霉素多粘菌素滴眼液進行治療的藥費低于其他3組，具體為:每獲得1個單位的效果，4種方案所需成本分別為45.22、48.30、76.24、88.30元。所以，臨床上在選擇治療方案時從藥物經(jīng)濟學的角度考慮，A組方案不僅療效好，而且費用相對更為經(jīng)濟。敏感度分析表明，在有效率不變的前提下，4組藥品平均成本均下調(diào)10%，各組單位成本-效果雖然發(fā)生了改變，但仍是A組單位成本效果最小，B、C組次之，D組最大，最終結果不隨藥品價格的變化而發(fā)生根本性變化，說明結果穩(wěn)定、可信度高。另外，在方案A的藥品價格不變的前提下，其余B、C、D各組治療方案藥品價格分別各需下調(diào)6.83%、40.96%、49.04%方可獲得與方案A相同的成本-效果比。因此，從藥物經(jīng)濟學角度來講，B方案是僅次于方案A的次佳治療方案，而方案D最差。

[1]楊培增.臨床葡萄膜炎[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:27-37.

[2]葛 堅.眼科學[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:179.

[3]馬翠萍，陳詠沖，廖瑞端，等.糖皮質(zhì)激素滴眼與球結膜下注射治療葡萄膜炎療效分析[J].眼視光學雜志，2004，6（3）:189.

[4]何志高，陳 潔，張 丹.藥物經(jīng)濟學研究中成本的確定[J].中國藥房，1998，9（3）:100.

[5]黃 鵬，王晨潔，王豐偉，等.3種腸道清潔方案的成本-效果分析[J].中國藥房，2010，21（30）:2 800.

[6]孫利華.藥物經(jīng)濟學[M].第2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:150-168.