經(jīng)鼻胃鏡在肝硬化患者的臨床應(yīng)用

張世斌，劉遠(yuǎn)志，馬軍偉，金 瑞

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院消化一科，北京 100069

自電子內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用以來，隨著其技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，為消化系統(tǒng)疾病的診斷治療提供了強(qiáng)有力的工具。但常規(guī)經(jīng)口胃鏡由于管徑較粗，患者反應(yīng)較大，在一定程度上限制了其應(yīng)用。我院于2009年1月～2011年4月，采用Fujinon EG-530N經(jīng)鼻電子胃鏡對(duì)85例肝硬化患者進(jìn)行了常規(guī)檢查，現(xiàn)將胃鏡檢查結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2011年4月，北京佑安醫(yī)院消化中心85例肝硬化住院患者進(jìn)行了經(jīng)鼻超細(xì)電子胃鏡檢查術(shù)。年齡30～79歲，平均(52.60±9.81)歲，其 中，男 57 例 (67.06%)，女 28 例(32.94%);乙肝肝硬化65例，丙肝肝硬化6例，酒精性肝硬化11例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例;85例患者中既往有上消化道出血史的38例，曾接受常規(guī)經(jīng)口胃鏡檢查的有45例，曾行內(nèi)鏡下硬化劑治療的有12例。

1.2 儀器與設(shè)備 FUJINON EG-530N經(jīng)鼻胃鏡為前視式，鏡身全長(zhǎng)1400 mm，有效工作長(zhǎng)度1100 mm，視野角120°，觀察深度3 ～100 mm，頂部外徑5.9 mm，鉗道內(nèi)徑2.0 mm，彎曲角度上 210°，下 90°，左 100°，右100°。鏡端有4個(gè)孔道，即2個(gè)導(dǎo)光窗，1個(gè)像束窗，1個(gè)活檢鉗孔道，注氣、注水均通過活檢孔道。

1.3 經(jīng)鼻胃鏡檢查方法 術(shù)前禁食、禁水8 h以上。檢查前詢問有無局部麻醉藥過敏史、慢性鼻炎、鼻甲肥大及近期鼻出血等病史，以便選擇正常的鼻腔進(jìn)行內(nèi)鏡操作。經(jīng)鼻者術(shù)前15 min開始對(duì)進(jìn)鏡的一側(cè)鼻腔以2%丁卡因局部噴霧麻醉，共3次，每次間隔5 min，最后1次同時(shí)行咽部麻醉。進(jìn)鏡前鏡身以石蠟油充分潤(rùn)滑。經(jīng)鼻內(nèi)鏡前端自前鼻腔緩緩插入，循腔進(jìn)鏡。內(nèi)鏡即將經(jīng)后鼻孔至鼻咽部時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)上下彎角鈕以適應(yīng)鼻腔的彎曲角度，到達(dá)口咽部后將胃鏡頭端伸直以使內(nèi)鏡前端盡量靠近咽后壁，囑患者做吞咽動(dòng)作順勢(shì)將內(nèi)鏡送入食管。其余操作步驟同普通內(nèi)鏡。經(jīng)口進(jìn)鏡者術(shù)前含服利多卡因膠漿，因鏡身細(xì)軟，遇患者吞咽或惡心后常使內(nèi)鏡頭端偏移方向，在咽部翻轉(zhuǎn)而影響插入。應(yīng)囑患者不要吞咽，將內(nèi)鏡端頭貼靠舌面滑至舌根，從左側(cè)梨狀隱窩滑轉(zhuǎn)輕輕推送即可進(jìn)入食管。其余操作步驟同普通內(nèi)鏡。發(fā)現(xiàn)陽性病變時(shí)用小活檢鉗行病理活檢。

1.4 患者凝血功能及血小板指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者這兩項(xiàng)指標(biāo)，判斷與經(jīng)鼻胃鏡檢查時(shí)鼻腔局部出血有無相關(guān)性。

1.5 患者反應(yīng)評(píng)判 按照許國銘等［2］分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷:基本無不適為A級(jí)，稍有不適為B級(jí)，反應(yīng)較大為C級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)鼻胃鏡檢查結(jié)果 85例患者中食管靜脈曲張患者共69例，其中輕度曲張者18例，中度曲張者18例，重度曲張者33例;食管靜脈曲張合并胃靜脈曲張者15例，本組患者未見孤立胃靜脈曲張。85例患者中門脈高壓性胃病51例，胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍12例，膽汁反流性胃炎3例，反流性食管炎5例，食管狹窄3例。

2.2 治療結(jié)果 85例患者中，79例患者一次性成功經(jīng)鼻插入完成檢查，3例患者因一側(cè)鼻腔受阻而改由另一側(cè)鼻腔成功插入，3例患者要求改由經(jīng)口腔插入完成檢查。5例患者檢查結(jié)束后出現(xiàn)鼻出血，占全部人群的5.9%，出血經(jīng)局部應(yīng)用止血藥后很快停止;6例患者略感鼻腔內(nèi)不適，觀察后自行緩解消失。

2.3 檢查結(jié)果 85例患者凝血酶原時(shí)間(PT)(10.4～40.7)s，平均(15.10 ±4.95)s;血小板(PLT)(28 ～362)×109/L，平均(98.87±73.20)×109/L。5例出現(xiàn)鼻出血的患者，PLT均在50×109/L以下，3例低于3.5×109/L;PT均在20 s以上。

2.4 檢查中反應(yīng)情況 基本無不適者75例，A級(jí)觀察率為88.2%;稍有不適者8例，B級(jí)觀察率9.4%;反應(yīng)較大者2例，C級(jí)觀察率2.4%。對(duì)于曾接受常規(guī)經(jīng)口胃鏡檢查的45例患者及內(nèi)鏡下硬化劑治療的12例患者，主訴經(jīng)鼻胃鏡檢查中反應(yīng)較常規(guī)經(jīng)口胃鏡明顯減輕，并表示更易接受經(jīng)鼻胃鏡檢查。

3 討論

經(jīng)鼻胃鏡檢查是一種新型的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，由Shaker于1994年首次報(bào)道。經(jīng)鼻胃鏡在保留了胃鏡基本功能的基礎(chǔ)上，具有比普通經(jīng)口胃鏡管腔小、鏡身細(xì)、操作靈活等優(yōu)點(diǎn)。由于經(jīng)鼻插入不經(jīng)過口腔和舌后根，減輕了患者的惡心、嘔吐不適。患者還可以坐著做檢查，自己觀察監(jiān)視器并同醫(yī)生進(jìn)行交流，對(duì)患者更顯人性化。經(jīng)鼻胃鏡深受操作者及患者的喜愛，在日本經(jīng)鼻胃鏡正在較為廣泛應(yīng)用［3-4］。

目前，經(jīng)鼻胃鏡在我國已廣泛應(yīng)用于臨床，其在可行性、耐受性及安全性上優(yōu)于普通胃鏡，能為患者提供更舒適的診療。同時(shí)，經(jīng)鼻胃鏡在檢查的充分性方面與普通胃鏡相同，使其應(yīng)用更具有吸引力［2，5-6］。在特殊人群如老年人、兒童患者中，經(jīng)鼻胃鏡的優(yōu)點(diǎn)也得到了驗(yàn)證［7-8］。經(jīng)鼻胃鏡在輔助治療方面，也有報(bào)道。杜志強(qiáng)等［9］成功應(yīng)用超細(xì)胃鏡對(duì)28例癌性食管狹窄安全實(shí)施擴(kuò)張和支架置入治療。Vitale等［10］對(duì)12例口咽部通過障礙者實(shí)施非鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(nPEG)，提示該方法安全和有效。Chen等［11］應(yīng)用超細(xì)胃鏡和導(dǎo)絲技術(shù)為49例危重患者成功放置經(jīng)鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，成功率為93.9%。

在慢性肝病，尤其是肝硬化患者人群中，應(yīng)用經(jīng)鼻胃鏡進(jìn)行檢查治療的報(bào)道較少。

本組85例肝硬化患者接受了經(jīng)鼻胃鏡檢查，82例患者順利經(jīng)由鼻腔插鏡成功，且患者反應(yīng)良好。其中A級(jí)觀察率達(dá)到88.2%，即使是反應(yīng)較大的患者，自訴與經(jīng)口胃鏡檢查相比，反應(yīng)也明顯減輕。對(duì)于曾接受常規(guī)經(jīng)口胃鏡檢查的45例患者及內(nèi)鏡下硬化劑治療的12例患者，主觀感受更加明顯，經(jīng)鼻胃鏡檢查反應(yīng)較經(jīng)口胃鏡檢查基本可忽略，更易被接受。經(jīng)鼻胃鏡檢查的主要并發(fā)癥是鼻出血，Cho等［12］報(bào)道并發(fā)癥鼻出血(2/231，0.9%)，丁士剛等［5］報(bào)道并發(fā)鼻出血占7.3%(8/109)，均為少量出血，局部短時(shí)壓迫即可止血。而本組肝硬化患者，雖然凝血功能差，血小板低下，鼻出血的發(fā)生率僅為5.9%，且經(jīng)局部處理后很快停止，提示經(jīng)鼻胃鏡檢查對(duì)于肝硬化患者而言，局部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相似。

當(dāng)然，經(jīng)鼻胃鏡也有其缺陷，如活檢鉗道直徑僅2 mm，雖然已有相配套的注射針、圈套器及APC器械，可以基本滿足臨床診治需要。但因其吸引孔道較小，尚無金屬止血夾等其他止血器械，不適合于上消化道大出血或胃準(zhǔn)備不良者。此外，因鉗取的組織塊小，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

總之，經(jīng)鼻胃鏡由于內(nèi)鏡直徑縮小，使操作安全性和受檢者耐受性均顯著提高，且觀察時(shí)清晰度不亞于普通經(jīng)口胃鏡。對(duì)于肝硬化患者，特別是需要反復(fù)復(fù)查的肝硬化患者，經(jīng)鼻胃鏡檢查是一種安全、有效、依從性更好的檢查手段，值得臨床推廣。

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