改良淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合淚道置管治療慢性淚囊炎的療效觀察

謝祥勇 唐勇華

(廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530011)

慢性淚囊炎是因鼻淚管狹窄或阻塞，淚道排泄功能障礙，淚液長期積滯于淚囊內(nèi)刺激淚囊黏膜，使之發(fā)炎肥厚，產(chǎn)生黏性分泌物，細菌大量繁殖，從而引起溢淚和溢膿的眼病，藥物治療無效，需手術(shù)治療。多數(shù)患者術(shù)前常經(jīng)多次淚道沖洗、探通以及插管，結(jié)果使部分患者的淚管狹窄或阻塞。行傳統(tǒng)的單純淚囊鼻腔吻合術(shù)常不能解決這類患者的癥狀。我院從2003年采用改良的淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合淚道置管治療慢性淚囊炎，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年6月至2010年12月在我院收治慢性淚囊炎合并淚管狹窄或阻塞的患者72例(84眼)，其中男18例(20眼)，女54例(64眼)，年齡最小23歲，最大75歲，平均50歲。病程為5個月至15年。其中淚總管狹窄25眼，阻塞11眼;下淚小管狹窄36眼，下淚管阻塞12眼。術(shù)前檢查:所有患者均無外傷史，術(shù)前均行淚囊X線造影，排除狹小淚囊;鼻腔通氣良好，排除萎縮性鼻炎、鼻息肉及嚴重鼻竇炎等鼻腔疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 左氧氟沙星或妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d。常規(guī)行淚道沖洗，對分泌物較多者，術(shù)前1周每天用慶大霉素及地塞米松混合液沖洗淚道至無分泌物。術(shù)前用浸有0.4%奧布卡因和腎上腺素的棉片填塞中鼻道，收縮并麻醉鼻腔黏膜。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均在表面麻醉加局部浸潤麻醉下進行手術(shù)。結(jié)膜囊以0.4%奧布卡因表面麻醉;作篩前、眶下神經(jīng)、滑車下神經(jīng)阻滯麻醉，淚囊區(qū)皮下局部浸潤麻醉。自內(nèi)眥內(nèi)、上3 mm處向外、下作弧形皮膚切開，切口長約20 mm，鈍性分離皮下組織、眼輪匝肌后暴露內(nèi)眥韌帶，但不剪斷內(nèi)眥韌帶;從淚前嵴內(nèi)側(cè)約2 mm處切開骨膜，然后用骨膜分離器從淚囊窩將骨膜和淚囊分離，暴露淚囊窩內(nèi)壁，用彎頭止血鉗以適當力度把淚囊窩下端內(nèi)側(cè)壁薄的骨板壓破，同時又不把鼻黏膜捅破，用彎止血鉗頭撐開骨孔，再用咬骨鉗向下、上、前方咬去淚骨凹槽，取出碎骨片，擴大骨孔，形成12～15 mm的類圓形骨孔，使其前至淚前嵴鼻側(cè)2 mm，后至淚頜縫，上至內(nèi)眥韌帶下緣，下方至鼻淚管上端，充分暴露鼻黏膜。用鐮狀刀在鼻黏膜上做“［”形切開，修剪骨緣殘留后瓣，充分止血;用淚道探針自下淚點順下淚道插入淚囊，以便頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁，在淚囊內(nèi)側(cè)壁稍靠后連同骨膜剪開，作“］”形淚囊黏膜瓣，殘留的后瓣兩側(cè)切開，盡量向后平鋪，使兩者前瓣盡可能大，填入明膠海綿，拔除鼻腔填塞物。置入導尿管，經(jīng)骨孔引出鼻孔;用0.8 mm直徑空心軟硅膠管自下淚小點進入穿過下淚小管、淚總管穿出，并插入導尿管前端，用1-0絲線經(jīng)淚囊頂端穿過內(nèi)眥韌帶將導尿管前端固定于內(nèi)眥角上方約3～5 mm皮膚上;平鼻孔剪除多余的導尿管。用6-0號尼龍線將鼻黏膜和淚囊瓣的兩個前瓣縫合2～3針。將皮下組織、黏膜瓣、骨膜一并縫合，同時注意加固懸吊吻合的黏膜瓣。分層縫合皮下組織及皮膚。保留2.5～3 cm下淚小點端硅膠管，剪去多余硅膠管部分，膠布固定于下瞼部。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后全身應用抗生素和止血藥3～5 d，術(shù)后第2天換藥，結(jié)膜囊滴抗生素滴眼液，鼻腔內(nèi)滴呋麻滴鼻劑。5～7 d拆除皮膚切口縫線。術(shù)后7 d拔除導尿管(注意不要將硅膠管拔除，保留硅膠管3個月)，清除鼻腔內(nèi)血痂和分泌物，然后用含有慶大霉素、地塞米松針劑的生理鹽水通過硅膠管沖洗淚道，以保證淚道暢通，每日沖洗1次，出院以后改2次/周，1個月后改為1次/周，連續(xù)沖洗3個月，3個月后拔除硅膠管，改1次/周，沖洗1個月。以后每1～3個月沖洗1次。

1.3 療效標準 根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》［1］。治愈:術(shù)后無不適癥狀，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡檢查見吻合口愈合良好、瘺口通暢;好轉(zhuǎn):術(shù)后有少量溢淚，無溢膿，淚道沖洗基本通暢，少許返流，淚總管或下淚小管狹窄，鼻內(nèi)鏡檢查見吻合口黏膜愈合，瘺口無堵塞;無效:術(shù)后仍有明顯溢淚或溢膿，淚道沖洗不通暢，淚道阻塞;或鼻內(nèi)鏡檢查吻合口有肉芽組織增生、堵塞。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后7 d拔除導尿管，自硅膠管沖洗淚道全部通暢;3個月后拔除硅膠管后行淚道沖洗全部通暢，總有效率100%。術(shù)后隨訪2年，治愈71例(84.5%)，沖洗淚道完全通暢;好轉(zhuǎn)8例(9.5%)，其中淚總管狹窄3例，下淚小管狹窄5例;無效5例(5.95%)，其中淚總管阻塞2例，下淚小管阻塞2例，吻合口黏膜肉芽組織增生、阻塞1例?？傆行蕿?4%。

3 討論

鼻淚管阻塞或狹窄是慢性淚囊炎的基本因素，鼻淚管阻塞后微生物感染是慢性淚囊炎的主要原因［2］。由于淚囊內(nèi)有大量細菌，對眼球的健康及正常功能造成潛在威脅，如行眼內(nèi)手術(shù)則有發(fā)生眼內(nèi)眼感染的可能，故在內(nèi)眼手術(shù)之前應先治療淚囊感染。

手術(shù)是治療慢性淚囊炎最有效的手段，淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前公認的治療慢性淚囊炎有效的手術(shù)方法，因其采用淚囊鼻腔吻合，使淚囊到鼻腔的引流通道得以重建，既徹底鏟除了化膿病灶，又有效解除了淚溢癥狀，已成為臨床治療慢性淚囊炎的理想治療方法［3］。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)首先由Toti于1904年提出，之后歷經(jīng)不斷改良，目前已成為治療慢性淚囊炎和淚囊黏液腫最有效的方法［4］。在臨床應用中人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)存在一定缺點，由于術(shù)中要制作兩個黏膜瓣，前后兩瓣都要縫合，手術(shù)時間較長，術(shù)后易出現(xiàn)吻合口及淚道狹窄及阻塞等問題。在臨床中，大多數(shù)慢性淚囊炎患者早期常經(jīng)反復淚道沖洗及探通，或淚道插管等治療，造成部分患者的淚道黏膜損傷，導致淚管狹窄或阻塞，單純淚囊鼻腔吻合術(shù)常不能解決這類患者的溢淚。對于慢性淚囊炎在做淚囊鼻腔吻合術(shù)前對下淚小管的情況進行詳細檢查是非常必要的，若術(shù)前不注意淚小管堵塞的情況而盲目行淚囊鼻腔吻合術(shù)，往往導致術(shù)后雖解決了溢膿卻不能解決溢淚癥狀，使手術(shù)達不到理想效果。因此對于這類病例，解決兩處堵塞問題是手術(shù)成功的關(guān)鍵［5］。2003年以來我院對術(shù)式進行了改良，對慢性淚囊炎合并淚管阻塞或狹窄的患者，采用外路鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合淚道置管，療效滿意。術(shù)者在淚囊鼻腔吻合術(shù)中只縫合前瓣，并將其懸吊固定于皮下肌層組織及骨膜，這樣既可以使黏膜吻合腔提高達到最大的限度，又可避免日后造成橋瓣塌陷而阻塞新淚道［6］。在術(shù)中填入明膠海綿壓平后瓣，明膠海綿具有無數(shù)小孔，血液進入不規(guī)則空腔后，血小板迅速被破壞，促使血液凝固，對創(chuàng)面滲血有止血作用。因本品有很好的吸水性，吸水量可達本體積的30倍以上，貼敷于創(chuàng)面可吸收血液并促其凝固。本品可留于體腔或創(chuàng)面腔內(nèi)，約4～6周即可被機體吸收，并且不產(chǎn)生瘢痕組織及不良纖維反應。同時吻合腔置入導尿管支撐，7 d后拔除導尿管，這樣既可達到止血、防凝塊堆積的作用，又可以支撐橋瓣，防止橋瓣塌陷阻塞淚道。為解決淚小管狹窄或阻塞問題，術(shù)中淚小管中置入硅膠管，并保留硅膠管3個月。在保留硅膠管期間，硅膠管的作用主要是支撐擴張淚小管，使淚道黏膜有充分修復的時間，從而建立起健康完整的生理黏膜通道，同時又可預防術(shù)后血凝塊在骨孔及其周圍堵塞機化或骨道周圍組織增生而導致黏膜通道再阻塞，這就使得手術(shù)成功率大大的提高［7］。經(jīng)臨床觀察，硅膠管長期留置沒有出現(xiàn)淚小管炎癥反應、肉芽組織增生或淚小管糜爛等現(xiàn)象，證明硅膠管較其他淚道支撐物是有明顯優(yōu)勢的［8］。在淚小管置管中多數(shù)術(shù)者采用硬膜外麻醉導管，但在硬膜外麻醉導管置管期間，我們發(fā)現(xiàn)淚小點易被撐豁，甚至撕裂，嚴重影響術(shù)后效果。因此，我們改用0.8 mm直徑的空心硅膠軟管作為支撐物，因其良好的柔軟性，入淚道時不會造成淚小管及淚總管假道;使淚點、眼瞼及內(nèi)眥角弧度保持正常解剖生理位置，外觀形態(tài)自然，對淚點和淚小管的牽拉切割作用極弱，不易造成撕裂，有利于維持和恢復淚點及淚小管的導淚功能［9］。

綜上所述，治療慢性淚囊炎采用的改良淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合淚道置管的方法，手術(shù)成功率高，療效良好，是一種理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣應用。

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