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    Ⅲ度宮頸上皮癌變患者子宮切除術(shù)前宮頸錐切76例報(bào)告

    2012-07-26 08:02:46農(nóng)文政甘精華
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2012年4期
    關(guān)鍵詞:原位癌陰道鏡符合率

    梁 革 農(nóng)文政 甘精華

    (廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科,南寧市 530001)

    宮頸癌與宮頸上皮癌變(CIN)密切相關(guān),其防治重點(diǎn)在于CIN,特別是高級(jí)別CIN的診斷與治療。由于陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢的病理結(jié)果與治療后組織的病理結(jié)果可能不完全符合,為了進(jìn)一步明確CINⅢ的診斷與治療,我院自2007年3月始對(duì)陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢診斷CINⅢ的患者,有全子宮切除術(shù)指征的,于術(shù)前先行宮頸錐切,再根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式和范圍,取得良好效果,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2007年3月至2009年2月在我院經(jīng)陰道鏡下活檢診斷為CINⅢ患者76例,包括原位癌及原位癌累及腺體患者,無生育要求、同意全子宮切除術(shù)患者;年齡35~65歲,平均年齡41.3歲;其中CINⅢ 70例、原位癌4例、原位癌累及腺體2例。術(shù)后病理結(jié)果CINⅢ69例(包括原位癌及原位癌累及腺體)、宮頸浸潤癌Ⅰa1期4例、宮頸浸潤癌Ⅰa2期3例。錐切標(biāo)本切緣存在病灶或大體標(biāo)本剩余宮頸組織切緣殘存病灶者均視為切緣陽性[1]。

    1.2 方法 本組76例CINⅢ患者入院后局麻下隨機(jī)行改良式宮頸冷刀錐切42例、LEEP刀錐切34例。術(shù)前宮頸碘染色,錐切范圍為碘不著色外3~5 mm,冷刀錐切錐底橫徑20~30 mm,錐高 20~30 mm;LEEP刀錐切錐底橫徑20~25 mm,錐高15~20 mm,術(shù)后標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。三天后根據(jù)病理結(jié)果69例CINⅢ、4例宮頸浸潤癌Ⅰa1期行筋膜外全子宮切除術(shù)(切除陰道穹窿1 cm),3例宮頸浸潤癌Ⅰa 2期行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),年輕患者按意愿保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢[2]。

    1.3 隨訪 所有病例術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次,包括婦科檢查及宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT),1年后每半年隨訪1次。全部CIN病例隨訪2年,宮頸癌隨訪5年。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,兩組比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)前、術(shù)后符合率比較 本組76例術(shù)前陰道鏡多點(diǎn)活檢組織、宮頸錐切組織及子宮切除術(shù)后宮頸切緣組織病理結(jié)果(表 1)顯示,術(shù)前、術(shù)后完全符合率為 69例(90.79%),不符合為7例(9.21%),均較術(shù)前病理級(jí)別高。冷刀錐切與LEEP刀錐切術(shù)中,病理結(jié)果符合率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 兩種宮頸錐切方式切緣病理結(jié)果比較 錐切標(biāo)本切緣陽性13例,其中冷刀錐切切緣陽性8例,其中4例為浸潤癌、4例為CINⅢ;Leep刀錐切切緣陽性5例,其中3例為浸潤癌、2例為 CINⅢ。總的切緣陽性率為 17.11%(13/76)。兩種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 陰道鏡多點(diǎn)活檢組織、宮頸錐切組織及子宮切除術(shù)后宮頸切緣組織病理結(jié)果比較 [n(%)]

    表2 兩種錐切方式切緣病理結(jié)果比較 (n,%)

    2.3 出血量的比較 兩種錐切術(shù)式術(shù)中出血量(不包括子宮切除術(shù))約為20~60 mL。肉眼觀兩組出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

    2.4 隨訪 本組兩種錐切術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染,無1例并發(fā)感染,全部病例隨訪至今無1例復(fù)發(fā)。

    3 討論

    宮頸細(xì)胞學(xué)-陰道鏡-組織病理學(xué),即三階梯技術(shù)是國際上公認(rèn)的篩查、診治、管理宮頸癌前病變的基本原則與標(biāo)準(zhǔn)的診療程序[3]。但陰道鏡下活檢診斷CIN[4]與子宮切除術(shù)后病理診斷符合率不完全相同。呂衛(wèi)國等[5]報(bào)道的準(zhǔn)確率為69.3%,診斷過度為14.4%,不足為16.3%,宮頸浸潤癌漏診率為11.8%。本組研究結(jié)果顯示,陰道鏡下多點(diǎn)活檢與宮頸錐切及子宮切除術(shù)后病理檢查結(jié)果符合率為90.79%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6,7]。提示單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷CIN,可能會(huì)診斷不足或漏診宮頸浸潤癌,造成延誤治療,給患者帶來不必要的痛苦或造成不必要的醫(yī)療糾紛。我院采用子宮切除術(shù)前先診斷性宮頸錐切,以較大標(biāo)本組織進(jìn)行常規(guī)病理檢查進(jìn)一步明確診斷,再?zèng)Q定手術(shù)范圍,相對(duì)于術(shù)中錐切冰凍病理檢查明確診斷方法,并未明顯增加患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。本組術(shù)前錐切行常規(guī)病理檢查,病理診斷準(zhǔn)確率高,治療方案明確,避免漏診、誤診,減少患者心理負(fù)擔(dān),利于術(shù)后康復(fù),并大大減少不必要的醫(yī)療糾紛,有重要的臨床意義。

    本組采用隨機(jī)選擇冷刀錐切與Leep刀錐切方式,錐切后將宮頸上、下唇連續(xù)或間斷縫合止血,出血量少,肉眼觀出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種錐切方法術(shù)后切緣陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但Leep錐切術(shù)電熱效應(yīng)可能對(duì)切緣有影響,還需大樣本進(jìn)一步觀察。

    1999年世界婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)制定的CIN治療指南和歐洲治療指南,均推薦CINⅠ~Ⅱ使用電凝治療,CINⅡ使用Leep或激光,CINⅢ使用冷刀錐切或Leep[8]。但錐切后宮頸切緣或?qū)m頸管內(nèi)取樣證實(shí)還存在CINⅡ、CINⅢ,或者復(fù)發(fā)患者以及無生育要求的,可采取全子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)前,如出現(xiàn)以下情況時(shí),亦須先行診斷性錐切排除浸潤癌的可能:陰道鏡下未見完整病變區(qū)域和轉(zhuǎn)化區(qū);細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢不能排除宮頸浸潤癌、宮頸管搔刮組織學(xué)診斷為高級(jí)別CIN;宮頸上皮內(nèi)腺癌變的可能。本組研究顯示,錐切后仍有17.11%(13/76)切緣陽性,故對(duì)CINⅢ的治療必須規(guī)范化,應(yīng)特別注意切緣陽性病例。CIN患者的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀況、對(duì)子宮的要求進(jìn)行個(gè)體化處理,對(duì)年齡較大、無生育要求者,應(yīng)行筋膜外全子宮切除術(shù),手術(shù)同時(shí)切除一定長度陰道。本組61例術(shù)后陰道切緣均為陰性,目前無復(fù)發(fā)病例。

    [1]李 林,李觀鳳,鐘紫英,等.49例宮頸重度不典型增生及原位癌的診斷與治療初探[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(9):1336 -1337.

    [2]Mcrice P,Junker L,Rey A,et al.Ovarian function after radical hysterectomy with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination[J].Fertil Steril,2000,74(4):743 -748.

    [3]郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(5):261.

    [4]曾莉莉.電子陰道鏡在宮頸疾病診斷中的應(yīng)用體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):572 -573.

    [5]呂衛(wèi)國,沈源明,葉 楓,等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(6):303 -306.

    [6]Milojkovic M.Residual and recurrent lesions after conization for cervical intraepithelial grade 3[J].Int J Gynecol Obstet,2002,76(1):49-53.

    [7]周新娥,王 薇,吳逢霞,等.宮頸上皮內(nèi)瘤變164分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2008,46(10):14 -15.

    [8]Di Roma E,Parlavecchio E,Vettraino G,et al.CIN:multicentric study of therapeutic strategies[J].Minerva Ginecol,2001,53(6):379-382.

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