Her-2/neu基因表達(dá)及其靶向治療在胃癌中的研究現(xiàn)狀

胡曉莉 綜述 王建紅 審校

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科（226361）

Her-2/neu基因又稱(chēng)C-erbB-2，是一種原癌基因，在胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮重要作用。正常細(xì)胞不表達(dá)或低表達(dá)Her-2/neu基因，但在某些人類(lèi)腫瘤中呈過(guò)表達(dá)，其表達(dá)可促進(jìn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)部分胃癌患者存在Her-2/neu基因或蛋白過(guò)表達(dá)，由此可能對(duì)此類(lèi)患者的治療和預(yù)后產(chǎn)生一定影響。本文就近年Her-2/neu基因在胃癌中的表達(dá)、檢測(cè)和靶向治療等研究進(jìn)展作一概述。

一、Her-2/neu基因

Her-2/neu基因位于第17號(hào)染色體q21，屬人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體家族成員，該家族成員尚包括Her-1、Her-3和Her-4，可協(xié)同調(diào)節(jié)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而影響細(xì)胞的增殖、分化和凋亡[2,3]。

Her-2/neu基因編碼跨膜糖蛋白p185，包括胞內(nèi)區(qū)、跨膜區(qū)和胞外區(qū)三部分[4]。p185具有酪氨酸激酶活性，可與特定配體結(jié)合形成二聚體，致受體交叉磷酸化，由此使胞外信號(hào)通過(guò)磷酸化受體傳遞至核內(nèi)，激活細(xì)胞分裂相關(guān)基因的表達(dá)，目前此調(diào)控機(jī)制尚未完全闡明。

二、Her-2/neu基因擴(kuò)增與蛋白過(guò)表達(dá)

Her-2基因擴(kuò)增及其產(chǎn)物過(guò)表達(dá)可致細(xì)胞惡變，增強(qiáng)細(xì)胞的侵襲力和轉(zhuǎn)移力。研究[5,6]發(fā)現(xiàn)，20%～30%的乳腺癌Her-2基因擴(kuò)增伴Her-2蛋白過(guò)表達(dá)。胃癌組織Her-2過(guò)表達(dá)程度不一，為6.8%～42.6%，可能與樣本量大小、人群分布、評(píng)分方法不同等有關(guān)[7～9]。歐洲（22%～28%）和亞洲/南美人群（3%～15%）的胃癌組織Her-2過(guò)表達(dá)程度亦存在差異[10]。ToGA試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)，共納入3883例晚期胃癌患者，結(jié)果示 Her-2陽(yáng)性率約 22%[11～13]。 J?rgensen[14]的研究共納入24項(xiàng)研究，包括6542例患者，結(jié)果示胃癌組織Her-2的平均陽(yáng)性率為19%。

胃癌組織Her-2基因擴(kuò)增并不一定會(huì)導(dǎo)致蛋白過(guò)表達(dá)。研究[14]表明，胃癌組織Her-2基因擴(kuò)增和過(guò)表達(dá)的一致率約為86.9%～96.4%。但在ToGA試驗(yàn)中，Her-2基因擴(kuò)增不伴過(guò)表達(dá)的比例為23%[11,12]。且對(duì)Her-2基因擴(kuò)增不伴過(guò)表達(dá)的胃癌患者，曲妥珠單抗（Her-2單克隆抗體）聯(lián)合化療組的中位生存期明顯長(zhǎng)于單純化療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.8個(gè)月對(duì) 11.1 個(gè)月，95%CI：0.60～0.91，P=0.0046）； 免疫組化（IHC）2+/熒光原位雜交（FISH）+患者的中位生存期明顯長(zhǎng)于IHC3+腫瘤患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（16.0個(gè)月對(duì)11.8個(gè)月）[13]，由此提示蛋白水平檢測(cè)Her-2僅能初步篩選出適合行單抗治療的胃癌患者。因Her-2蛋白表達(dá)非細(xì)胞周期依賴(lài)性，因此推測(cè)其抗腫瘤活性可能與其他作用機(jī)制如提高受體退化、轉(zhuǎn)錄抑制等有關(guān)。

三、Her-2/neu基因擴(kuò)增和蛋白表達(dá)的檢測(cè)

隨著對(duì)Her-2/neu認(rèn)識(shí)的逐步深入，檢測(cè)腫瘤組織Her-2表達(dá)已成為臨床工作的重點(diǎn)。目前主要采用免疫組化（IHC）法、FISH法和顯色原位雜交（CISH）法等，其中IHC法應(yīng)用最廣泛。在乳腺癌Her-2/neu的IHC評(píng)分系統(tǒng)中，Hercept Test評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛，該評(píng)分系統(tǒng)依據(jù)染色強(qiáng)度判斷蛋白表達(dá)水平[15]。Hofmann等[7]發(fā)現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性現(xiàn)象在胃癌組織中較常見(jiàn)，部分胃癌尤其是高分化腺癌腺腔面腫瘤細(xì)胞仍具有分泌功能，不易被標(biāo)記物著色，由此在IHC下可形成“U”型（基底和側(cè)面）不完整著色。由此Hofmann等提出了胃癌Her-2新評(píng)分系統(tǒng)[16]。該評(píng)分系統(tǒng)與乳腺癌評(píng)分系統(tǒng)的主要區(qū)別在于：①腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)中高強(qiáng)度“U”形著色亦為陽(yáng)性，不強(qiáng)調(diào)完整的細(xì)胞膜著色;②取消活檢標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞著色百分比臨界值，原標(biāo)準(zhǔn)定為＞10%的腫瘤細(xì)胞著色為陽(yáng)性，現(xiàn)不足10%的中高強(qiáng)度著色亦為陽(yáng)性）。此評(píng)分系統(tǒng)可用于篩選適合行抗Her-2治療的晚期胃癌患者，其在ToGA試驗(yàn)中亦用以評(píng)估曲妥珠單抗治療胃癌的有效性和安全性。因IHC的檢測(cè)成本低、易掌握、便于普及等，是臨床檢測(cè)Her-2的首選方法。但I(xiàn)HC是一種半定量檢測(cè)技術(shù)，結(jié)果的判斷易受主觀影響。此外，染色結(jié)果尚受組織固定、抗原修復(fù)、抗體種類(lèi)、染色方法、顯色時(shí)間等影響，因此不同實(shí)驗(yàn)室間的IHC檢測(cè)結(jié)果可能存在差異。

胃癌組織Her-2的FISH和IHC結(jié)果高度一致，部分不一致結(jié)果主要由對(duì)IHC2+的結(jié)果判定不同所致[7]。FISH法計(jì)數(shù)石蠟切片中的30個(gè)腫瘤細(xì)胞，統(tǒng)計(jì)紅色與綠色信號(hào)的比值，≥2.2或細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)成簇異常信號(hào)聚集（＞10～15個(gè)/核）者為陽(yáng)性。2006年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和美國(guó)病理學(xué)醫(yī)師學(xué)院推薦IHC和FISH均可用于檢測(cè)Her-2。

CISH是FISH的替代技術(shù)，通過(guò)免疫過(guò)氧化物酶反應(yīng)檢測(cè)特定DNA探針，可在傳統(tǒng)光學(xué)顯微鏡下觀察。其染色記錄可永久保存，可有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的非典型表現(xiàn)。Yan等[17]在128例胃癌患者中的分析結(jié)果示，CISH與FISH的結(jié)果一致。但CISH檢測(cè)對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件的要求不高，且試劑較便宜，但目前以該法常規(guī)檢測(cè)HER2的實(shí)驗(yàn)室不多。

最近，多重連接探針擴(kuò)增（MLPA）技術(shù)開(kāi)始用于乳腺癌研究，該法僅需微量DNA片段即可定量檢測(cè)基因的相對(duì)擴(kuò)增數(shù)，適用于從石蠟包埋組織中分離獲得的DNA。在乳腺癌中的研究示，與IHC、FISH和CISH相比，MLPA的檢測(cè)結(jié)果滿(mǎn)意[18]，但目前無(wú)其在胃癌中的相關(guān)研究。

四、Her-2/neu基因在胃癌靶向治療中的作用

1998年，曲妥珠單抗獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌，可選擇性作用于細(xì)胞膜Her-2受體，屬I(mǎi)gG1抗體，含框架區(qū)和與Her-2結(jié)合的鼠抗-p185 Her-2抗體互補(bǔ)決定區(qū)。曲妥珠單抗證實(shí)可提高Her-2陽(yáng)性乳腺癌患者的生存率；聯(lián)合紫杉醇是伴Her-2過(guò)表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。胃癌、直腸癌、肺癌等惡性腫瘤亦存在Her-2過(guò)表達(dá)。Park等[19,20]研究發(fā)現(xiàn)，伴Her-2基因擴(kuò)增的胃癌患者平均生存期為922 d，5年生存率為21.4%，明顯低于無(wú)Her-2基因擴(kuò)增者，后者的平均生存期為3243 d，5年生存率為63.0%。ToGA試驗(yàn)結(jié)果示，化療聯(lián)合曲妥珠單抗的抗腫瘤作用顯著，患者的中位生存期明顯延長(zhǎng)，提示曲妥珠單抗對(duì)治療Her-2陽(yáng)性胃癌安全、有效[13]。與單純化療組相比，其安全性、總體不良反應(yīng)發(fā)生譜相似，由此提示曲妥珠單抗無(wú)明顯不良反應(yīng)。

拉帕替尼是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，可同時(shí)作用于Her-2和表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR/Her-1）[21]。對(duì)Her-2過(guò)表達(dá)且曲妥珠單抗耐藥的乳腺癌患者，有良好的抗腫瘤作用[22]。目前美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)（NCCN）乳腺癌治療指南亦推薦此治療方案。Ⅱ期臨床試驗(yàn)[23]采用拉帕替尼治療晚期胃癌患者，結(jié)果示單藥對(duì)進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性胃癌有一定療效，且耐受性良好。拉帕替尼在胃癌治療中能否發(fā)揮抗Her-2和EGFR/Her1的雙重作用，從而產(chǎn)生優(yōu)于曲妥珠單抗的治療效果值得期待。

五、總結(jié)與展望

ToGA試驗(yàn)在晚期胃癌的治療中取得了巨大進(jìn)步，但仍存在一些問(wèn)題值得探討：①曲妥珠單抗聯(lián)合化療的絕對(duì)獲益率僅為12.8%，說(shuō)明Her-2陽(yáng)性患者亦存在曲妥珠單抗耐藥，推測(cè)胃癌的發(fā)生可能存在其他信號(hào)通路，如Wnt信號(hào)通路和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β旁路等。若可作用于上述通路，理論上可提高療效；②雖然曲妥珠單抗的有效性已得到證實(shí)，但在早期胃癌中的應(yīng)用仍需Ⅲ期臨床試驗(yàn)的證實(shí)；③拉帕替尼等小分子酪氨酸激酶抑制劑在胃癌中的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)；④Her-2基因擴(kuò)增和過(guò)表達(dá)在早期和轉(zhuǎn)移性胃癌中高度一致，但個(gè)別IHC3+腫瘤基因擴(kuò)增和蛋白過(guò)表達(dá)不一致[24]，由此一定程度上妨礙對(duì)療效的預(yù)測(cè)和患者的篩選。

綜上，Her-2/neu基因作為一種原癌基因，對(duì)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用。胃癌Her-2基因擴(kuò)增與蛋白高表達(dá)的一致性報(bào)道不一，有待進(jìn)一步證實(shí)。ToGA試驗(yàn)的結(jié)果提示檢測(cè)胃癌組織Her-2表達(dá)狀態(tài)不僅可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，且有助于指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。但Her-2檢測(cè)受觀察者和分析方法等諸多因素的影響，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2011年4月我國(guó)啟動(dòng)了大規(guī)模Her-2檢測(cè)質(zhì)控認(rèn)證項(xiàng)目，以促進(jìn)國(guó)內(nèi)Her-2檢測(cè)的規(guī)范化，提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性和治療的針對(duì)性。此外，曲妥珠單抗在胃癌中的研究集中于輔助治療，主要通過(guò)聯(lián)合化療降低胃癌根治術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率；因原始和獲得性耐藥率較高，而諸多胃癌患者Her-2陰性，未來(lái)可能需要發(fā)現(xiàn)多作用靶點(diǎn)藥物。

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