經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)在良性食管瘺患者中的應(yīng)用

呂成倩，呂志武，王新紅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150086

食管瘺病因較多，如不及時(shí)治療，其易并發(fā)膿胸、縱膈膿腫及食管氣管瘺等［1］，且預(yù)后較差，對(duì)于這種臨床情況的最佳治療方案在各種文獻(xiàn)報(bào)道中尚無(wú)一致結(jié)論。本研究的目的在于評(píng)估經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)在良性食管瘺患者中應(yīng)用的可行性及療效。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年1月～2011年6月我院18例良性食管瘺患者行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，男11例，女7例，年齡34～72歲;其中食管術(shù)后吻合口瘺6例，食管化學(xué)性燒傷2例，賁門失弛緩擴(kuò)張術(shù)后食管瘺2例，食管腫物ESD術(shù)后食管瘺2例，食管異物穿破食管壁引起食管瘺4例，食管自發(fā)破裂2例。

1．2 儀器資料 CV-260電子胃鏡(日本Olympus公司)、FQ-4SL-1異物鉗(日本Olympus公司)、ASJ-1-S圈套器(美國(guó)COOK公司)、CH-18經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口管(Nutricia Medical Devices B．V．)、CH-8空腸營(yíng)養(yǎng)管(Nutricia Medical Devices B．V．)。

1．3 置管方法 用Ponsky-Gauderer拖出法［2］行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)?；颊咝g(shù)前禁食水，給予鎮(zhèn)靜和止痛藥物，患者左側(cè)臥位，胃鏡進(jìn)入胃腔后注氣使胃充分膨脹，使肝葉上移及橫結(jié)腸下移，確定胃壁及腹部緊密接觸后，關(guān)閉胃鏡室燈光，通過(guò)腹壁觀察胃鏡燈光來(lái)擬定合適的胃造瘺位置，本文觀察的患者中有3例患者由于食管術(shù)后，部分胃移至胸腔，使尋找胃造瘺口位置較為困難，故此3例患者在X線下行胃鏡操作，通過(guò)X線的輔助尋找合適的胃造瘺口位置，擬定合適的胃造瘺位置后，將胃鏡燈光調(diào)整至擬造瘺部位后，造瘺部位局部消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉穿透腹壁至胃腔，造瘺部位做皮膚切口0．5 cm，用套管針經(jīng)腹壁穿刺入胃腔，拔出針芯，置入導(dǎo)線進(jìn)胃腔，通過(guò)胃鏡活檢孔放入圈套器，抓住導(dǎo)絲連同胃鏡一同拔出，將導(dǎo)絲與胃造瘺管連接后，從腹壁牽引導(dǎo)絲使胃造瘺管從口腔、食管進(jìn)入胃腔。再次插入胃鏡至胃內(nèi)觀察造瘺管情況，使胃造瘺管蘑菇頭與胃壁緊密接觸后，腹壁局部消毒固定胃造瘺管，并使造瘺管盤片與腹壁保持輕度緊張狀態(tài)，通過(guò)胃造瘺管內(nèi)置入一根空腸營(yíng)養(yǎng)管，在胃鏡輔助下，利用異物鉗抓住導(dǎo)管，逐漸將其送入空腸上段。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2．1 PEJ操作結(jié)果 PEJ平均操作時(shí)間為(21．75± 5．9)min，成功率94．44%，有1例患者操作失敗，原因是食管術(shù)后，胃移至胸腔過(guò)多，未找到合適的造瘺位置。

2．2 并發(fā)癥 操作中未發(fā)生與置管相關(guān)的并發(fā)癥。置管后并發(fā)癥發(fā)生率為11．11%，包括空腸管堵塞1例，經(jīng)導(dǎo)絲疏通和5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗后解決，切口局部感染1例，經(jīng)局部換藥加強(qiáng)護(hù)理及應(yīng)用抗生素后治愈。

2．3 療效 置管成功后，經(jīng)胃管接引流袋行胃腸減壓及防止胃內(nèi)容物反流入食管，經(jīng)空腸管用輸液泵勻速注入糖鹽水，于24 h后輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)病人的耐受情況，開始以25 mL/h和500 mL/d給予，逐步過(guò)渡至全量為1 500～2 000 mL/d，速度為100～150 mL/ h［3］。有10例患者食管瘺并發(fā)膿胸，行胸腔閉式引流及抗生素治療，定期行胸壁CT及血常規(guī)檢查，膿胸愈合時(shí)間為(7．9±2．55)d。16例患者出院后行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，1例患者因年紀(jì)大，基礎(chǔ)疾病多，狀態(tài)差，繼續(xù)住院治療，1例患者胃造瘺失敗;60 d后行胃鏡檢查，有9例患者食管瘺口愈合，拔出胃造瘺管，其余患者食管瘺口均較前變小，其中1例72歲患者因基礎(chǔ)疾病多，食管瘺后形成膿胸，感染較重，在進(jìn)行胃造瘺68 d后死亡;90 d后對(duì)剩余未愈患者進(jìn)行胃鏡檢查，其中5例患者食管瘺口愈合，拔出胃造瘺管，其余患者食管瘺口均較前明顯變小;120 d后對(duì)剩余2例未愈患者進(jìn)行胃鏡檢查，患者食管瘺口愈合，拔出胃造瘺管。平均導(dǎo)管留置時(shí)間為(76．88±21．13)d。

3 討論

食管瘺的病因很多，良性者常見的原因是食管異物、使用器械行食管擴(kuò)張、食管憩室穿孔、縱膈膿腫、食管術(shù)后和食管的化學(xué)燒傷等［4］，良性食管瘺患者如不及時(shí)治療，會(huì)形成縱膈膿腫、肺感染、膿胸及食管氣管瘺等［1］，嚴(yán)重威脅患者生命，病死率較高。

目前對(duì)食管瘺患者的治療有外科手術(shù)及自膨式食管金屬加膜支架置入等［5-6］，外科手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)食管狹窄等并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道自膨式食管金屬加膜支架置入的并發(fā)癥發(fā)生率較高，置入支架后患者會(huì)有胸骨后疼痛、異物感、支架移位及脫落等并發(fā)癥［7-8］，而且外科手術(shù)與自膨式食管金屬加膜支架置入的費(fèi)用均較高。

本研究顯示經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)治療食管瘺的優(yōu)點(diǎn):(1)通過(guò)胃造瘺管胃腸減壓及引流胃內(nèi)容物［9］，防止胃內(nèi)容物對(duì)瘺口的刺激，有利于創(chuàng)面愈合，可以降低食管瘺患者縱膈膿腫、肺感染等并發(fā)癥; (2)可以給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善;(3)患者的并發(fā)癥少，發(fā)生率低，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理，可以防止并發(fā)癥發(fā)生［10］;(4)胃造瘺費(fèi)用較低，護(hù)理簡(jiǎn)便。

由此可見，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)治療食管瘺是一種有效、相對(duì)安全、可以廣泛應(yīng)用的方法，但這一結(jié)論還需要大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

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