早期胃癌的內(nèi)鏡識(shí)別與診斷

吳云林，李天望，何建華，程時(shí)丹，朱燕華，吳 巍

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，上海200025;2.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)內(nèi)鏡腫瘤協(xié)作會(huì)

不同類(lèi)型的胃癌，其形態(tài)表現(xiàn)各不相同。尤其是早期胃癌病灶黏膜的形態(tài)改變可自細(xì)微異常至顯著病變，即使是有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員也常常誤判。

淺表隆起

較小的0-Ⅱa病灶通常局限于黏膜內(nèi)。圖1A示胃竇大彎匍匐狀微隆病灶，表面均勻發(fā)紅，手術(shù)病理證實(shí)為高分化腺癌，浸潤(rùn)黏膜肌。0-Ⅱa+Ⅱc型是較多見(jiàn)的一種早期胃癌形態(tài)，周?chē)∑鹂捎山M織增生性間質(zhì)反應(yīng)所引起。圖1B示胃竇前壁偏大彎側(cè)黏膜隆起灶，中央輕度凹陷、發(fā)紅。凹陷面出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀隆起的0-Ⅱc+Ⅱa型胃腫瘤大多為分化不良的胃癌。圖1C示胃角淺凹陷型病變，表面見(jiàn)大小不一的類(lèi)圓形黏膜島，病灶前壁見(jiàn)清晰的0-Ⅱc延伸部分，手術(shù)病理證實(shí)為侵犯黏膜肌的印戒細(xì)胞癌。圖1D示0-Ⅱa型早期胃癌的內(nèi)鏡超聲所見(jiàn)，黏膜層(第二層)輕度增厚，呈不均勻低回聲改變，黏膜下層連續(xù)。

圖1 伴有淺表隆起的早期胃癌Fig 1 Early gastric cancer with superficial elevation

淺表平坦

0-Ⅱb型早期胃癌癌黏膜和周?chē)ｐつ缀跆幱谕桓叨?，時(shí)伴色澤不均和糜爛，典型者如圖2A所示。隨早期胃癌面積的擴(kuò)大，容易產(chǎn)生不規(guī)則的隆起或凹陷，形成不同的內(nèi)鏡下形態(tài)。相對(duì)而言，分化不良的胃癌傾向于在侵蝕面積較大時(shí)仍保留較平整的表面。圖2B所示病例中，可見(jiàn)病灶不規(guī)則發(fā)紅，周?chē)尘梆つs呈明顯萎縮、褪色，手術(shù)病理為黏膜內(nèi)印戒細(xì)胞癌。發(fā)生于胃體皺襞中的早期胃癌容易被漏診。圖2C中的病灶表現(xiàn)為后壁褪色區(qū)域(箭頭示)，病灶中央黏膜粗糙伴皺襞糾集，手術(shù)病理證實(shí)為中-低分化腺癌，浸潤(rùn)黏膜下層。0-Ⅱb型亦可為其他類(lèi)型的早期胃癌向側(cè)方蔓延的伴隨表現(xiàn)，圖2D顯示了1例凹陷型早期胃癌邊緣伴隨的0-Ⅱb型改變，呈非常平坦的蒼白褪色改變，與伴有規(guī)則血管網(wǎng)的正常黏膜形成清晰的邊界(箭頭示)。

圖2 表面平坦的早期胃癌Fig 2 Early gastric cancer，flat type

淺表凹陷

0-Ⅱc型早期胃癌通常表現(xiàn)為淺表潰瘍或平坦糜爛灶。圖3A中的胃角病灶中央可見(jiàn)淺小潰瘍形成，周?chē)M織明顯膨隆，膨隆與凹陷的大小不成比例，應(yīng)疑為惡性。手術(shù)病理證實(shí)高分化腺癌，浸潤(rùn)黏膜肌。分化不良的胃癌大多起源于胃固有腺體，少數(shù)起于腸上皮化生黏膜，易以侵蝕方式向側(cè)方浸潤(rùn)。圖3B中胃竇小彎側(cè)偏后壁的淺表侵蝕灶，表面無(wú)苔，邊界清晰，手術(shù)病理示印戒細(xì)胞癌侵犯黏膜下層。圖3C顯示的胃竇小彎側(cè)淺凹陷灶經(jīng)表面靛胭脂染色，清晰顯現(xiàn)病灶的邊界及中央隆起的黏膜島，手術(shù)病理證實(shí)為低分化腺癌浸潤(rùn)黏膜肌層。0-Ⅱc型早期胃癌可經(jīng)歷潰瘍生成-修復(fù)-愈合-再生的惡性循環(huán)過(guò)程，當(dāng)大片0-Ⅱc型癌黏膜表面出現(xiàn)較小潰瘍時(shí)，稱(chēng)為0-Ⅱc+Ⅲ型，如圖3D所示。

伴有皺襞改變

圖3 淺表凹陷型早期胃癌Fig 3 Early gastric cancer，superficially depressed type

胃體部凹陷型胃癌產(chǎn)生的惡性皺襞變化包括變細(xì)、突然中斷、杵狀膨大、融合、僵直、肥厚等。向癌灶集中的皺襞前端突然變細(xì)，表面高低不平，稱(chēng)為“段差”，源于日本語(yǔ)。皺襞開(kāi)始出現(xiàn)形態(tài)改變的邊緣，即為正常黏膜被癌組織侵蝕的邊界。圖4A中的胃體0-Ⅱc灶伴有典型的皺襞變細(xì)(箭頭示)，病理為黏膜內(nèi)低分化腺癌。皺襞突然中斷是胃體部凹陷型胃癌最常見(jiàn)的皺襞改變類(lèi)型。圖4B中，胃竇后壁可見(jiàn)排列錯(cuò)亂的皺襞(箭頭示)，皺襞集中方向可見(jiàn)平坦發(fā)紅的區(qū)域，病理證實(shí)為高分化黏膜內(nèi)癌。皺襞末端杵狀膨大通常由于癌組織深層浸潤(rùn)而產(chǎn)生，圖4C中胃體大彎侵蝕灶，伴有典型的周?chē)欞盆茽钆虼?，病理示黏膜下層中分化腺癌。凹陷型胃癌惡性循環(huán)中經(jīng)歷的0-Ⅱc+Ⅲ/ⅡI+Ⅱc階段，其0-Ⅱc部分的邊界亦可伴有各種皺襞改變，而皺襞融合末端可位于0-Ⅱc灶邊緣或其內(nèi)部。圖4D顯示胃體下部0-Ⅱc+Ⅲ型病灶，覆有白苔的潰瘍與中斷的黏膜皺襞末端(箭頭示)之間即為0-Ⅱc部分，病理示黏膜內(nèi)中分化腺癌。

圖4 伴有皺襞改變的早期胃癌Fig 4 Early gastric cancer with mucosal folds changes

淺表擴(kuò)散型早期胃癌

淺表擴(kuò)散型早期胃癌大多為0-Ⅱc型，邊界常被低估。圖5A顯示某26歲胃潰瘍患者在接受PPI治療2個(gè)月后，內(nèi)鏡下潰瘍?cè)钔耆?箭頭示)，呈現(xiàn)大片平坦蒼白褪色區(qū)域，再次活檢病理提示印戒細(xì)胞癌。圖5B示同一患者的手術(shù)標(biāo)本。圖5C示某55歲患者的胃體部片狀黏膜顆粒結(jié)節(jié)樣變，黏膜背景褪色，中央伴有炎性小息肉樣增生。圖5D為同一患者的手術(shù)切除標(biāo)本，示直徑5 cm×7 cm的淺表擴(kuò)散型早期胃癌，病理診斷黏液腺癌，侵及黏膜下層。

圖5 淺表擴(kuò)散型早期胃癌Fig 5 Early gastric cancer，superficially spreading type

早期胃癌分化類(lèi)型與色澤改變

典型的分化良好的早期胃癌在內(nèi)鏡下色澤發(fā)紅充血，尤其以0-Ⅱa型病變更為明顯。圖6A為胃竇0-Ⅱa型分化型胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，表面噴灑靛胭脂染色。圖6B為胃竇0-Ⅱa型分化型胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，同時(shí)應(yīng)用了FICE電子分光技術(shù)及靛胭脂染色。分化不良的早期胃癌其黏膜背景多呈蒼白褪色改變，周邊境界清楚，如圖6C、6D所示。

圖6 早期胃癌分化類(lèi)型與色澤改變的關(guān)系Fig 6 Relation ship between color change of early gastric cancer and tumor differentiation