Caroli?、蛐桶殚T脈高壓2例

許 丹，周雨遷，鄭 超

1.武漢市中醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢430014;2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科

Caroli病是一種臨床少見的先天性肝內(nèi)膽管囊性擴張疾病，臨床常易漏診、誤診，近年來隨著影像檢查技術(shù)的提高，本病的確診例數(shù)逐漸增多。本文對我科收治的2例Caroli病患者資料進行收集，并結(jié)合文獻進行分析報道。

病例1患者女性，45歲，因“嘔血2天”入住我科。既往無肝炎病史，2007年因肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽囊結(jié)石行“膽囊切除+肝葉切除術(shù)”。查體:發(fā)育正常，中度貧血貌，無慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣及肝掌。腹軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝右肋下未及，脾左肋下約2 cm，質(zhì)硬，移動性濁音可疑陽性，雙下肢無水腫。血常規(guī)為WBC:3.1×109/L，血紅蛋白74 g/L，紅細胞2.85×1012/L，血小板93×109/L;肝功能為總膽紅素 24.5 μmol/L，結(jié)合膽紅素 18 μmol/L，總蛋白51.8 g/L，白蛋白32.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶64.7 U/L，堿性磷酸酶 225.7 U/L，膽汁酸14 μmol/L，凝血酶原時間10.3 s，血漿纖維蛋白原0.79 g/L，腫瘤標(biāo)志物CA199:54.26 KU/L，CA125:60.50 KU/L，甲、乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志物陰性，自身免疫性肝病相關(guān)抗體(抗可溶性肝抗原SLA、抗肝腎微粒體LKM-1、肝細胞漿Ⅰ型抗原LC-1、抗線粒體抗體AMA、抗可溶性酸性磷酸化核蛋白抗體SP100、抗核包膜蛋白抗體gp210)均為陰性，血清銅藍蛋白水平正常。胃鏡示:① 重度食管胃底靜脈曲張;②門脈高壓性胃黏膜改變。腹部增強CT:①肝內(nèi)、外膽管多發(fā)結(jié)石并擴張;② 彌漫性肝病，少量腹水，脾大，脾臟小囊腫可能性大;③ 膽囊切除+左肝葉切除術(shù)后改變。診斷為Caroli?、蛐停彻芪傅嘴o脈曲張(重度)，門脈高壓性胃病。

病例2患者男性，22歲，因“反復(fù)嘔血2年，再發(fā)2天”入院。既往體健。查體:發(fā)育正常，中度貧血貌，慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣及肝掌。腹軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝右肋下未及，脾左肋下約4 cm，質(zhì)硬，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規(guī)為WBC:3.1×109/L，血紅蛋白69 g/L，紅細胞2.52×1012/L，血小板 47×109/L;肝功能:總膽紅素 12 μmol/L，結(jié)合膽紅素 4.9 μmol/L，總蛋白 55 g/L，白蛋白34.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶14.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶24.7 U/L，堿性磷酸酶 34.5 U/L，膽汁酸 10 μmol/L，凝血酶原時間 15.3 s，活化部分凝血活酶時間23.90 s，血漿纖維蛋白原0.63 g/L，甲、乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志物均為(-)，自身免疫性肝病相關(guān)抗體陰性，血清銅藍蛋白水平正常。胃鏡示:① 重度食管胃底靜脈曲張;② 淺表性全胃炎(充血/滲出型)。腹部MRI示:① 先天性肝內(nèi)膽管囊腫(CaroliⅡ 型);② 肝硬化，脾大，門脈高壓;③雙腎增大，腎實質(zhì)信號欠均勻，考慮多囊腎(嬰兒型)可能性大。診斷為Caroli?、蛐停喜⑵⒐δ芸哼M;食管靜脈曲張(重度);多囊腎可能性大。

討論Caroli病即先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥，又稱為交通性海綿狀膽管擴張癥，是一種常染色體隱性遺傳性疾病。1958年Caroli首次描述了本病是以肝內(nèi)膽管囊狀擴張為主要特征。臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和膽結(jié)石，脾腫大、門靜脈高壓、上消化道出血，并可伴發(fā)腎小管囊性擴張和其他臟器如胰腺的囊性改變。

Caroli病的病因尚不明確，該病可發(fā)生于任何年齡，但兒童及青少年好發(fā)，男性多于女性，目前認為本病的發(fā)生與胚胎發(fā)育過程中的肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)不良、管壁薄弱有關(guān)，膽管壁脆弱和膽道梗阻是形成膽管囊性擴張的兩個重要因素［1］。Caroli病典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部腫塊三聯(lián)征。病理上根據(jù)有無肝纖維化和門靜脈高壓將Caroli病分為Ⅰ、Ⅱ型。Ⅰ型即單純型，只有肝內(nèi)膽管擴張，無纖維化和門靜脈高壓，常伴有膽囊炎、膽結(jié)石，少數(shù)可有膽總管囊腫，臨床表現(xiàn)上可表現(xiàn)為右上腹反復(fù)發(fā)作性疼痛，進行性加重，繼發(fā)感染者可有發(fā)熱。病理表現(xiàn)以肝內(nèi)膽管擴張、纖維增生和大量纖維組織細胞反應(yīng)為特征，并圍繞膽管周圍，膽管周圍的炎細胞浸潤明顯，部分上皮可呈乳頭狀生長，可發(fā)生上皮的不典型增生甚至癌變［2］。Ⅱ型即彌漫型，除肝內(nèi)末端膽管擴張，合并有肝纖維化和門脈高壓，不伴有結(jié)石或膽管炎，可繼發(fā)肝硬化。臨床上除膽道系統(tǒng)的表現(xiàn)外，伴有肝纖維化和門靜脈高壓的表現(xiàn)，如上消化道出血、脾亢等。病理上以肝內(nèi)末端小膽管擴張為其特征，可見膽管擴張性變化或肝內(nèi)纖維化伴末端小膽管增生。兩型常伴發(fā)多囊腎、腎小管擴張［3］。

本文2例患者均是以門脈高壓、消化道出血就診，既往體健，排除了我科常見原因所致的肝硬化，如病毒性肝炎、自身免疫性疾病、寄生蟲疾病及肝豆?fàn)詈俗冃缘?，結(jié)合胃鏡、腹部CT或MRI考慮為Caroli?、蛐汀５?例患者除有門脈高壓外，還伴有膽結(jié)石、膽道梗阻，臨床上易誤診為門脈高壓和梗阻性肝內(nèi)膽管擴張2種獨立的疾病。第2例患者除肝硬化、門脈高壓外還伴有肝內(nèi)膽管囊腫、海綿腎，臨床上易誤診為多囊肝。因患者發(fā)病年齡較輕，而先天性肝纖維化與Caroli病、多囊腎3種疾病在臨床及病理上有明顯的交叉，肝病可表現(xiàn)為完全單一的先天性肝纖維化，也可表現(xiàn)為Caroli病樣變，或表現(xiàn)為肝纖維化與膽管擴張不同程度的混合，可行肝組織病理學(xué)檢查排除先天性肝纖維化。先天性肝纖維化依靠組織病理學(xué)檢查可確診。多囊肝、多囊腎影像學(xué)上多囊是其特異性征象，正常肝及腎臟實質(zhì)被大小不等的囊腫代替，囊腫邊緣光滑，通過MRI或CT可與Caroli病鑒別。

Caroli病的診斷依靠超聲、增強CT、PTC或ERCP及MRCP影像學(xué)檢查。超聲檢查所見:肝臟增大，部分伴有脾臟增大，肝內(nèi)多發(fā)大小不等的“串珠狀”、囊狀暗區(qū)，肝內(nèi)膽管增粗、擴張，囊腫沿左右肝管分布并與肝管相通。CT平掃可見肝內(nèi)膽管擴張增粗，走行僵直，呈粗樹枝狀、“串珠狀”、囊狀改變，累及整個肝臟，但多以右葉分布為主，與囊腫相通的肝內(nèi)膽管表現(xiàn)為囊腫尾征，合并結(jié)石時，膽管和囊腫內(nèi)可見多個等密度或高密度結(jié)石影，擴張的膽管包繞門脈血管分支形成中心圓點征是該病較特征性表現(xiàn)［4］。本文第1例患者腹部CT特征性的改變是肝內(nèi)、外膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)膽管增粗、擴張，呈囊狀改變;第2例患者腹部MRI特征性的改變是肝內(nèi)外膽管擴張，以肝內(nèi)膽管囊狀擴張為主。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合腹部影像學(xué)檢查可確診。

本病病變較復(fù)雜，目前手術(shù)是Caroli病的主要治療方法，依據(jù)患者病情選擇肝葉部分切除術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、OLT治療，在病變彌漫累及全肝則可行原位肝移植。

［1］Fulcher AS，Turner MA，Sanyal AJ.Case of Caroli disease and renal tubular ectasia［J］.Radiology，2001，220(3):720-723.

［2］Fu FL，Yin HL，Zhou XJ，et al.Clinicopathological features of Caroli s disease［J］.J Clin Exp Pathol，2001，17(3):185-187.傅福來，印洪林，周曉軍，等.Caroli病的臨床病理學(xué)觀察［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2001，17(3):185-187.

［3］Abouchacra S，Toumeh S，Boobes Y，et al.An atypical course of Caroli’s disease in a renal transplant patient case report and review of the literature［J］.Clin Nephrol，2004，61(4):282-288.

［4］Shen XP，Zhao QZ，Shen SB，et al.Diagnosis of Caroli disease by CT and MRI ［J］.Journal of Chinese Physician，2005，7(8):1045-1047.沈新平，趙清洲，沈紹波，等.Caroli病的CT和MRI診斷［J］.中國醫(yī)師雜志，2005，7(8):1045-1047.

［5］Wang SG，F(xiàn)eng XB.Diagnosis and treatment of Caroli disease［J］.Journal of Clinical Surgery，2007，15(4):225-227.王曙光，馮曉彬.Caroli’s病診治現(xiàn)狀［J］.臨床外科雜志，2007，15(4):225-227.