重視淺表擴散型早期胃癌的識別和治療

吳云林，朱燕華

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200025

胃癌是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。多年的臨床實踐已證明僅浸潤黏膜或黏膜下層的早期胃癌預(yù)后良好，經(jīng)過我國廣大從事胃腸病、外科學和腫瘤學的專業(yè)人員的不懈努力，胃癌的早期診斷方面取得了明顯進步，部分醫(yī)療中心的早期胃癌手術(shù)率已經(jīng)超過了20%［1］。隨著早期胃癌診斷水平的不斷提高以及內(nèi)鏡下早期胃癌和癌前病變切除術(shù)的開展，部分胃癌患者手術(shù)切除后切緣癌殘留，或者內(nèi)鏡下切除后不久即出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移等異常情況，因此，必須高度重視此類稱為淺表擴散型的早期胃癌。

早期胃癌的擴散方式有兩種，深部浸潤型(Pen)為癌灶直徑＜4 cm，由黏膜下層擴展浸潤進入黏膜肌層;另一種為表面擴張生長型(Supper)，即癌組織在表面黏膜層和黏膜下層內(nèi)擴展，擴展范圍可超過4 cm，但不向深層浸潤，這種淺表擴散型的早期胃癌預(yù)后較好，是早期胃癌的一種特殊類型，其內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)、生長模式及侵襲方式等與其他類型早期胃癌不同［2-3］。

Namikawa等報道淺表擴散型早期胃癌的發(fā)病率約占早期胃癌的 5.46% ～11.0%［4］。Yasui等［5］將胃癌病灶最長徑與垂直于最長徑的距離乘積≥25 cm2的早期胃癌定義為淺表擴散型早期胃癌;盡管有的學者提出修訂意見，但至今仍被國際上沿用［6-7］。我國有學者將此類胃癌的癌灶定義為限于黏膜內(nèi)、腫瘤直徑4.0 cm以上以及限于黏膜下層、腫瘤直徑5.0 cm以上［8］;而全國胃癌協(xié)作組使用的界定標準為病灶直徑＞4 cm［9-10］。淺表擴散型早期胃癌屬于早期胃癌的特殊類型，我國病理界稱為平坦彌漫型早期胃癌，又稱淺表廣泛型早期胃癌，為癌灶最大直徑4 cm以上的黏膜內(nèi)癌以及黏膜肌無破壞或輕度破壞的黏膜下癌［10］。胃癌表淺是其特點，即胃癌的病變面積大小與其浸潤深度間不一定存有平行關(guān)系，病灶面積很大，但累及深度仍淺;而且進展緩慢，有的病例經(jīng)過幾年的演變，癌灶依然停留在黏膜層。由于該型胃癌在黏膜內(nèi)(或黏膜下層)廣泛擴延的傾向，全國胃癌協(xié)作組將癌灶直徑4 cm作為區(qū)分平坦彌漫型早期胃癌和平坦局限性早期胃癌的界限，統(tǒng)計的1 477例早期胃癌中112例(7.6%)符合本?。?0］。

淺表擴散型早期胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為中上腹隱痛不適、飽脹、反酸、噯氣等常見消化道癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)黑便、消瘦等癥狀，臨床易誤判為慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等良性疾病。消化道腫瘤標志物檢測缺乏靈敏性和特異性，多項檢測或有提示作用。

淺表擴散型早期胃癌的診斷主要依靠胃鏡檢查及活檢病理結(jié)果。淺表擴散型早期胃癌內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)多變，以黏膜粗糙、顆粒、細結(jié)節(jié)或糜爛、淺潰瘍?yōu)橹?，部分形似慢性萎縮性胃炎樣改變，病灶范圍較廣，往往累及兩個以上胃區(qū)。病變邊界不清，缺乏經(jīng)驗的內(nèi)鏡操作者常易誤判，尤其是易低估病灶大小。由于浸潤表淺，局部胃壁蠕動往往不受影響，缺乏通常胃癌的病灶局部黏膜僵硬的判斷標準。淺表擴散型早期胃癌中，多發(fā)性表淺潰瘍型則常易與淋巴瘤，特別是胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MATL淋巴瘤)混淆;而黏膜粗糙或糜爛的類胃炎樣表淺擴散型早期胃癌往往被誤診為胃炎。

胃鏡檢查工作者必須高度重視淺表擴散型早期胃癌。胃鏡檢查術(shù)前強調(diào)使用祛泡劑和胃黏液溶解劑，確保胃鏡檢查中視野清晰。胃黏膜俯視過程應(yīng)有機使用注氣、吸氣以及近景和全貌遠景觀察相結(jié)合的方法。一旦發(fā)現(xiàn)黏膜糜爛、淺潰瘍、顆粒、粗糙、結(jié)節(jié)或褪色、融合等異?，F(xiàn)象，應(yīng)及時噴灑靛胭脂或行電子染色(NBI、FICE、i-Scan)，以資辨認;必要時結(jié)合 X 線氣鋇雙重造影、放大內(nèi)鏡或激光共聚焦顯微內(nèi)鏡等技術(shù)，力求明確病變范圍、判定病變性質(zhì)。其中最簡便有效的方法是對可疑部位行多點、多方向的活檢取材，常可獲得正確診斷。

淺表擴散型早期胃癌的分化程度較差，其黏膜下層浸潤、血管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。據(jù)Imai等研究，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達19.2% ～32.8%，遠高于普通早期胃癌5% ～10%的水平［8，11-12］。腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為影響早期胃癌預(yù)后的獨立性危險因素，但淺表擴散型早期胃癌的預(yù)后與一般早期胃癌無明顯差異。良好的預(yù)后可能與其獨特的生長方式相關(guān)，其他相關(guān)因素包括低DNA倍體模式、低微血管密度與血管內(nèi)皮生長因子、高水平細胞凋亡及低水平增殖活動等［2］。早期胃癌術(shù)后5年生存率可達85%以上，良好的預(yù)后有賴于術(shù)中完整切除腫瘤病灶及淋巴結(jié)清掃。即使是病灶范圍較廣泛的淺表擴散型早期胃癌，也能通過手術(shù)治療獲得良好的預(yù)后［8，11］。

內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可有效治療部分早期胃癌。確認沒有轉(zhuǎn)移、病灶限于黏膜層的早期胃癌亦能施行內(nèi)鏡治療。但淺表擴散型早期胃癌累及范圍廣泛且往往邊界不清，Kasakura等［8］報道的59例淺表擴散型早期胃癌患者中26例(44.1%)無法確定病灶邊界。此外，Namikawa等［13］報道近幽門的淺表擴散型早期胃癌可伴有十二指腸侵犯。早期胃癌復(fù)發(fā)率在有黏膜下層浸潤、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及未分化癌的患者中顯著增高［14］。因此，淺表擴散型早期胃癌的ESD治療應(yīng)慎用。為確保外科或腹腔鏡手術(shù)治療時充分切除病灶，術(shù)前進行內(nèi)鏡下金屬夾定位或應(yīng)用其他方法確定病變范圍十分重要，必要時術(shù)中作快速冰凍病理學檢查，避免切緣癌灶殘留。

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