70歲以上老年胃癌患者臨床特點及預后

韓 璐，戴廣海，孫 剛

中國人民解放軍總醫(yī)院1．腫瘤綜合治療科;2．消化科，北京100853

胃癌在我國高發(fā)，在所有惡性腫瘤中，其死亡率居第二位［1］，隨著年齡增加，胃癌患病率增高［2，4-5］。由于高齡和常合并多種基礎疾病，70歲以上老年胃癌患者多得不到根治性手術(shù)和系統(tǒng)性化療，其診治措施不規(guī)范，臨床資料缺乏系統(tǒng)研究。本研究通過回顧分析我院近10余年收治的老年胃癌患者臨床和隨訪資料，探討70歲以上高齡患者臨床特點，為制定這類特殊人群診治方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 所有臨床資料均來自1997年1月～2010年1月解放軍總醫(yī)院腫瘤科和消化科收治的胃癌住院患者，所有患者均有明確的病理結(jié)果或臨床確診的胃癌，隨訪資料完整。

1．2 方法 采用查閱患者門診和住院資料以及電話進行隨訪，剔除失訪和死亡原因不明確病例。截止時間為2011年6月，隨訪時間1．8～176個月，中位隨訪時間31．3個月，平均隨訪(44．4±42．8)個月;存活患者生存時間以最后隨訪時間計算。對手術(shù)患者，其術(shù)后病理TNM分期采用AJCC第七版標準［3］;影像學資料顯示可疑的淋巴結(jié)或遠處臟器轉(zhuǎn)移，隨訪超過6個月無顯著改變者提示為良性病變。以首次確診胃癌時患者年齡為發(fā)病年齡，將老年患者分為高齡組(≥70歲)和低齡組(＜70歲)，比較兩組患者一般情況、發(fā)病特點、診治方案和預后差異。

1．3 統(tǒng)計學處理 患者臨床及隨訪資料用Microsoft

Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入，統(tǒng)計學處理采用JMP 8．0軟件。計量資料用平均值±標準差或中位數(shù)表示，計數(shù)資料用率或百分比表示。樣本率比較用χ2檢驗，兩組生存時間用Kaplan-Meier曲線描述，差異采用log-rank檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 共128例胃癌患者，平均(62．7± 14．6)歲;其中≥70歲高齡組48例(37．5%)，平均(77．1±5．3)歲;＜70歲低齡組80例(62．5%)，平均(54．1±11．1)歲(P＜0．001)。與＜70歲患者相比，高齡患者中男性發(fā)病率(93．7%vs 76．2%)、合并心臟病(70．8%vs 27．5%)、腦血管病發(fā)生率(20．8%vs 6．3%)、二重癌發(fā)生率(6．3%vs 1．3%)顯著增高(P＜0．01)，但吸煙率(18．7%vs 37．5%)較低(P= 0．025)。兩組患者在消化道腫瘤家族史、糖尿病、既往手術(shù)史未見明顯差異(見表1)。

2．2 發(fā)病特點和臨床表現(xiàn) 高齡胃癌患者多缺乏典型的臨床癥狀或無癥狀起病，與70歲以下患者相比，其無癥狀者顯著增高(20．8%vs 11．2%，P=0．026)。但慢性腹脹腹痛、消瘦及急性起病包括急性上消化道出血、消化道梗阻和急性上腹痛發(fā)生率兩組相近，差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

2．3 臨床病理和分期 所有患者中，96例接受外科手術(shù)的患者具備完整的病理資料，兩組比較詳細結(jié)果見表2。

2．3．1 腫瘤位置:高齡患者胃底賁門癌較低齡患者多見，占27．1%，其他部位分別為胃體37．5%，胃竇35．4%;而低齡組最常見部位為胃竇癌42．5%，胃體癌25．0%，賁門胃底癌21．2%，11．2%為彌漫浸潤型。2．3．2 病理類型:本組顯示高齡患者中-高分化癌占31．2%，顯著高于低齡組13．7%，而低分化癌和未分化癌老齡組56．2%，低齡組80．0%，P=0．0091。病理類型兩組相當，腺癌約占70%，其余為印戒細胞癌。

2．3．3 TNM分期:兩組發(fā)病時TNM分期相當，未見統(tǒng)計學差異(見表2)。其中經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)證實早期胃癌7例(5．8%)，其中原位癌Tis 4例(3．3%)，其余均為進展期癌。長期隨訪高齡患者腫瘤遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著低于70歲以下組(8．3%vs 35．0%，P=0．0048)。2．3．4 預后分期:住院患者中以Ⅲ期及Ⅳ期患者為主，Ⅲ期高齡組41．6%，低齡組43．7%;Ⅳ期高齡組18．7%，低齡組28．7%，兩組比較未見明顯差異(P＞0．05)。

2．4 臨床治療 兩組接受外科手術(shù)治療的比例相近，兩組合計75．0%，其中高齡組68．7%，根治切除(R0)率60．4%;低齡組78．7%，R0 61．2%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0．21)。而接受化療的高齡患者顯著低于低齡組(56．2%vs 85．0%，P＜0．001)，其中因不良反應終止化療高齡組占 10．4%，略高于70歲以下組(6．2%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

在接受輔助化療的95例患者中，90例(94．7%)患者采用FOLFOX和XELOX方案，5例(5．3%)采用口服單藥希羅達方案。10例因無法耐受化療不良反應的患者中(骨髓抑制8例、口腔黏膜潰瘍1例、中度消化道反應1例)，5例為高齡患者，5例為70歲以下患者。

2．5 預后分析 全部患者中位生存時間為21．4個月，高齡組27．8個月(5%和95%位數(shù):13．5～66．6個月)，略高于低齡組19．3個月(5%和95%位數(shù): 6．3～64．5個月)，二者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．50，P=0．47)(見表1、圖1)。

表1 兩組胃癌患者臨床特點比較Tab 1 Comparison of clinical characteristics in elderly patients w ith gastric cancer

3 討論

胃癌是威脅我國城鎮(zhèn)居民生命安全常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率隨年齡增長而升高，中老年人高發(fā)［2，4-5］。隨著我國老齡化進程的加快，老年胃癌患者的預防診治已成為需要高度關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。70歲以上高齡胃癌患者因年齡因素、易合并心腦血管疾病、發(fā)病時多處于進展期以及我國特殊的社會和家庭因素，多數(shù)得不到早期診斷和失去根治性手術(shù)和化療機會，臨床缺乏系統(tǒng)研究。因此，總結(jié)分析70歲老年胃癌患者發(fā)病特點及診治方法對建立該特殊人群規(guī)范的預防診治方案有重要的科學和社會價值。

本研究回顧了128例患者臨床資料，其平均年齡62歲，符合我國胃癌的發(fā)病規(guī)律，其中超過70歲的高齡患者占37．5%，反映了我國人口平均壽命增加的同時帶來胃癌患病人口增長的趨勢。與低齡組相比，高齡患者在男性發(fā)病率、合并心腦血管疾病和二重癌發(fā)生率明顯增加，以及臨床病理特點等方面與國內(nèi)其他報道一致。但本研究中近70%的高齡患者仍能接受外科手術(shù)治療和術(shù)后化療，生存時間得以有效延長，中位生存期近30個月，隨訪的患者中最長生存時間超過10年。趙林等報道了協(xié)和醫(yī)院收治的65歲以上老年胃癌患者臨床特點，其中Ⅳ期患者經(jīng)積極手術(shù)和化療，獲得較好的療效［1］，以上研究結(jié)果顯示年齡因素并非是制約進行根治性手術(shù)和系統(tǒng)性化療的因素［6-8］。針對高齡患者，術(shù)前系統(tǒng)評估和對基礎疾病的有效控制，通過多學科聯(lián)合制定圍手術(shù)期治療方案是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。在我院常規(guī)術(shù)前多系統(tǒng)評估，包括心臟超聲和肺功能檢查(無論是否合并心、肺、腦疾病)、積極控制糖尿病和心腦血管基礎疾病、多學科綜合制定個體化的圍手術(shù)期治療方案和應急預案，術(shù)后常規(guī)在SICU進行術(shù)后嚴密監(jiān)護和心肺功能恢復，最大限度地降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和死亡率。根據(jù)患者恢復狀況和手術(shù)標本胃癌病理分期(TNM分期)，術(shù)后3～8周內(nèi)開始化療，本組術(shù)后患者中95例患者接受術(shù)后化療，占74．2%。

表2 老年胃癌患者臨床病理特點［例(%)］Tab 2 Clinicopathologic features in elderly patients w ith gastric cancer［n(%)］

圖1 兩組患者生存時間Kaplan-M eier曲線Fig 1 Kaplan-M eier survival curves for elderly patients w ith gastric cancer

本研究中高齡患者60%以上無癥狀起病或缺乏典型癥狀，15%患者出現(xiàn)消瘦，40%患者因胃部腫瘤所致的出血、梗阻、急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)，這些癥狀往往提示腫瘤已屬進展期。高齡胃癌患者缺乏典型的臨床預警癥狀，與老年人對癥狀不敏感或服用其他藥物掩蓋典型癥狀有關(guān);部分有癥狀患者往往按老年性胃炎對癥治療而非積極進行病因檢查，這些因素造成進展期腫瘤占據(jù)高齡患者主體，部分患者因此失去根治性治療的機會［9］。我們認為對于老年人出現(xiàn)新的消化道癥狀或不明原因體質(zhì)量減輕者應積極就診，慢性萎縮性胃炎、胃腸道手術(shù)史和有消化道腫瘤或息肉家族史患者定期進行便潛血、腫瘤標志物和消化道造影甚至內(nèi)鏡檢查有望提高早期診斷率，獲得最佳治療時機和手段［10-12］。本研究中7例早期胃癌患者均經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡隨診發(fā)現(xiàn)，其中4例原位癌患者進行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(ESD)而獲得根治，隨診(12～24個月)未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

目前針對胃癌的有效治療仍為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和化療為主，近年來一些新的治療方法和藥物的治療價值已經(jīng)得到證實。其中針對消化道早期腫瘤的ESD治療是近10年消化內(nèi)鏡飛速發(fā)展過程中一項代表性技術(shù)。局限于黏膜層的早期腫瘤，有較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是進行內(nèi)鏡治療的理論依據(jù)，ESD可實現(xiàn)對較大面積黏膜病變一次性完整切除，術(shù)后病理結(jié)果為進一步治療提供最確切的依據(jù)。這項技術(shù)對老年人特別是高齡患者有重要的臨床價值，可顯著降低外科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷甚至死亡。Toyokawa等報道了200例老年(＞75歲)胃黏膜病變ESD治療結(jié)果，超過90%的病變實現(xiàn)內(nèi)鏡下完整切除，80%的患者隨訪期間(平均673 d)未見復發(fā);ESD未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡病例，結(jié)果證實了ESD技術(shù)良好的安全性和有效性［13］。我國近5年已經(jīng)在一些三級醫(yī)院或中心開展ESD治療，目前尚未做到普及，在老年人群中的應用尚未見大宗報道，該技術(shù)的推廣和普及有望提高我國消化道腫瘤治療的整體水平。此外，化療藥物卡培他濱片(Xeloda)、替吉奧膠囊(S1)等已有針對老年胃癌患者的研究，Lim等報道25例晚期或復發(fā)胃癌患者(平均77歲)S1單藥治療結(jié)果，平均療程達3．9個月，5例獲得部分緩解(PR)，8例腫瘤未進展，平均生存期達10．8個月;不良反應多為輕中度的消化道反應，2例死于藥物毒性反應［14］。結(jié)果提示S1對高齡患者有較好的耐受性，可有效延長晚期和復發(fā)胃癌患者的生存時間。目前我國已經(jīng)有部分患者接受S1治療，但老年患者的應用情況仍不清楚，仍需要進一步的臨床研究。

目前我國已經(jīng)成立由多學科組成的胃癌專業(yè)工作組，并于2010年參照國外出版物頒布了我國第一版胃癌工作指南和共識意見［15］，該版參考了國外循證醫(yī)學證據(jù)，特別強調(diào)首選進行多學科聯(lián)合評估，根據(jù)患者身體狀況(并非年齡)和腫瘤分期進行分層治療，這無疑極大推動了我國胃癌診治的規(guī)范化進程。但該指南并未針對老年患者這一特殊群體進行詳述，這與目前老年特別是高齡胃癌患者缺乏系統(tǒng)研究有關(guān)，通過開展大規(guī)模、多中心的臨床研究有望為將來制定針對老年胃癌患者診治的規(guī)范或指南提供循證醫(yī)學證據(jù)。

本研究是單中心回顧性研究，病例大部分來自退休軍人干部和少量地方病人有關(guān)，因此這些病例尚不足代表我國老年胃癌整體狀況。但我們的研究結(jié)果可為將來制定老年胃癌患者的規(guī)范性診治方案提供有價值的依據(jù)。

總之，本研究顯示年齡因素并非70歲以上高齡胃癌患者的禁忌證，通過術(shù)前系統(tǒng)評估和多學科聯(lián)合確定治療和并發(fā)癥防治方案，這些患者仍具備根治性手術(shù)和化療的機會;通過有效的手術(shù)及化療可有效控制腫瘤進展，從而獲得較長的生存期。目前一些新的治療手段和藥物逐漸在臨床應用和普及，豐富了目前以外科手術(shù)和傳統(tǒng)方案的化療方法。通過開展大規(guī)模、多中心的臨床研究并制定針對老年胃癌患者的診治流程和方案有望進一步提高這一特殊人群的治療效果。

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