胃黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變中胃癌檢漏的研究

胡月亮，吳云林，李 晨，朱燕華，孫萍胡，吳 巍，郭 滟，蔚 青，程時丹

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1．消化內(nèi)科;2．病理科，上海200025

胃癌發(fā)生的確切機理至今仍不十分明確。但目前普遍認為胃癌是由慢性胃炎-萎縮性胃炎-異型增生逐漸演進為胃癌［1］。2000年，世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤新分類引入上皮內(nèi)瘤變的概念以代替既往使用的異性增生［2］，并使用兩級分類標準(低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變)。低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIEN)大致相當(dāng)于輕、中度異型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIEN)相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。多數(shù)學(xué)者認為，LGIEN大都可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)，僅有少數(shù)發(fā)展為浸潤癌［3-4］。對這部分病人的臨床處理一般以內(nèi)鏡隨訪為主，或必要時行內(nèi)鏡治療。鑒于當(dāng)前國內(nèi)外普遍重視的胃癌漏診現(xiàn)狀，作者等對190例LGIEN患者開展病史回顧及內(nèi)鏡隨訪復(fù)查，分析內(nèi)鏡下病灶部位、形態(tài)特征及LGIEN隨訪間胃癌檢出情況，探討胃黏膜 LGIEN的臨床意義。

1 材料與方法

1．1 材料 2009年1月～2010年12月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化專病門診經(jīng)胃鏡活檢病理診斷為LGIEN患者共190例。其中男111例，女79例。年齡27～87歲，平均年齡為57．7歲。就診原因包括體檢、胃癌家族史、上腹部隱痛不適、反酸噯氣、黑便、腫瘤指標升高等。

1．2 研究方法 首次胃鏡活檢病理診斷LGIEN后，3～6個月行胃鏡復(fù)查。190例患者隨訪時間30 d～5年，平均隨訪時間18．5個月。胃鏡復(fù)診次數(shù)為1～20次，平均2．56次。

以初次記錄作為原始資料，以最后一次記錄為最終隨訪結(jié)果。所有胃鏡復(fù)查患者術(shù)前20 min空腹飲服西甲硅油乳劑(Espumisan，德國柏林化學(xué)股份公司) 10 mL、糜蛋白酶4 000 U袪泡。胃鏡檢查由2名經(jīng)胃癌診斷專業(yè)培訓(xùn)的資深醫(yī)生操作，胃鏡下細致觀察全胃，發(fā)現(xiàn)可疑病灶開啟智能分光比色 (FICE)，或iscan式電子染色功能幫助判別，或行共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)檢查。根據(jù)首次活檢LGIEN位置在相同的部位行活檢。

胃鏡復(fù)查病理檢查證實胃癌或胃鏡下具有病灶，活檢病理為HGIEN或內(nèi)鏡下具高度癌疑確切病灶但反復(fù)活檢病理陰性，患者志愿時施行外科手術(shù)探查，手術(shù)標本作系列切片病理檢查。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 6．12軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，統(tǒng)計方法采用t檢驗及χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 胃黏膜LGIEN病灶的內(nèi)鏡下形態(tài)分類 本組190例患者，胃黏膜 LGIEN病灶位于胃竇 137例(72．1%);胃角19例(10．0%);胃體16例(8．4%);賁門13例(6．8%);竇體交界3例(1．6%)以及吻合口2例(1．1%)。以胃竇部為最多見。胃黏膜LGIEN的內(nèi)鏡下病灶表現(xiàn)形態(tài)各異，以糜爛、潰瘍、炎性增生最多見。190例LGIEN患者的內(nèi)鏡下形態(tài)分類及胃癌篩查結(jié)果見表1。

表1 190例LGIEN患者內(nèi)鏡下病灶形態(tài)分類及內(nèi)鏡篩查結(jié)果Tab 1 The morphological classification of endoscopic lesions and the result of endoscopic screening among 190 patients w ith LGIEN

2．2 胃黏膜LGIEN的隨訪情況 本組190例LGIEN患者臨床平均隨訪時間為18．5個月，其中隨訪時間1年以內(nèi)的有151例(79．5%)，隨訪時間1年及以上的有39例(20．5%)。內(nèi)鏡復(fù)查次數(shù)1～20次，平均復(fù)查內(nèi)鏡2．56次。經(jīng)二次或以上內(nèi)鏡活檢檢查，前后病理結(jié)果維持為LGIEN則保持不變;活檢病理消失為病理轉(zhuǎn)陰;病理診斷腺瘤樣增生為腺瘤樣變;經(jīng)過內(nèi)鏡活檢或術(shù)后病理證實胃癌或HGIEN為加重。結(jié)果病理轉(zhuǎn)陰131例(68．9%);保持不變者34例(占17．9%);腺瘤樣變8例(占4．2%)。17例加重患者的內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)與檢出時間見表2。

2．3 17例胃黏膜LGIEN隨訪“加重”患者的手術(shù)和病理檢查結(jié)果 本組17例加重患者平均隨訪時間為12．1個月，其中隨訪1年內(nèi)證實為胃癌10例，HGIEN 2例;隨訪1年～3年內(nèi)證實胃癌3例，HGIEN 1例;隨訪3年以上證實胃癌1例。所有17例患者均接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡隨訪復(fù)查活檢病理與手術(shù)病理結(jié)果比較見表2。某LGIEN患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)及手術(shù)病理結(jié)果見圖1。

表2 17例胃癌或HGIEN患者術(shù)前活檢病理結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較Tab 2 Comparison between preoperative biopsy results and surgical pathology results of patients diagnosed as gastric cancer or HGIEN

3 討論

內(nèi)鏡篩查早期胃癌的方法，使得很多無癥狀人群的胃癌特別是小胃癌和微小胃癌獲得及時診斷及治療［5］。其中最為有效的方法是對胃黏膜癌前病變—上皮內(nèi)瘤變患者作長期隨訪復(fù)查，可望有效篩查出胃癌，包括部分早期胃癌患者。

孫良華等［6］報道隨訪3～8年LGIEN的癌變率為5．48%。認為胃黏膜活檢組織中任何級別的異型增生都可能合并癌，高度異型增生常合并浸潤性癌［7］。WHO工作小組強調(diào)在活檢時應(yīng)用上皮內(nèi)瘤變這一名稱不排斥同時存在癌的可能性。而本組190例胃黏膜LGIEN患者平均隨訪11．7個月，其中17例(8．95%)最終證實是胃癌或胃HGIEN。如此高的胃癌及HGIEN檢出率只能表明原先活檢取材時已經(jīng)存在癌，只是未能取得病理依據(jù)而已，與文獻［6］中提到的癌變率是兩個不同的概念。

Raftopoulos等［8］對胃癌漏診提出了定義，即首次胃鏡未能檢出胃癌起1年內(nèi)明確診斷胃癌的患者為漏診;首次胃鏡未能檢出胃癌起1～3年內(nèi)明確診斷胃癌的患者為可能漏診;3年以上發(fā)生胃癌的患者為新生癌。本組隨訪期間最終證實胃癌或HGIEN的患者中，隨訪時間1年以內(nèi)12例，1～3年內(nèi)4例，另1例隨訪時間達5年，術(shù)后證實進展期胃癌。16例屬漏診及可能漏診者中，11例患者(64．7%)內(nèi)鏡操作者曾疑及胃癌但缺乏活檢病理依據(jù);另5例(29．4%)在首次胃鏡檢查中診斷良性潰瘍同時病理檢查示LGIEN而漏診。胃鏡活檢陽性率低是胃癌漏診的主要原因，包括活檢偏離癌組織集聚處，活檢組織較淺較小，且非多點取材［9-10］。此外本組患者的其他漏診原因還包括胃鏡檢查術(shù)前不使用袪泡劑或藥物袪泡效果差，胃鏡下無法清晰展現(xiàn)全胃黏膜;胃鏡操作者缺乏對胃癌形態(tài)表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性的認識以至識別能力不足而導(dǎo)致漏診，尤其是糜爛和潰瘍性病灶;內(nèi)鏡下癌疑病灶但缺乏病理依據(jù)，部分臨床醫(yī)師及胃鏡操作者未能堅持再次活檢，或再次胃鏡活檢取材仍沒有得到病理依據(jù)支持而誤診為良性病變;病理科將部分胃癌病理切片誤判或低判，尤其是分化較好的胃癌因低判而導(dǎo)致漏診。

因此加強內(nèi)鏡操作專業(yè)人員的培訓(xùn)，提高對胃癌特別是早期胃癌的認識能力至關(guān)重要。單純的LGIEN癌變率較低［11］，因此建議第一年內(nèi)每隔2～3個月隨訪一次，兩次陰性后可間隔6個月隨訪一次。內(nèi)鏡疑及胃癌，缺乏病理依據(jù)的病人應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用胃鋇餐、仿真CT胃鏡及腫瘤標志物等檢查，必要時可行內(nèi)鏡下大塊組織切除病理學(xué)檢查甚至手術(shù)探查。

圖1 賁門炎LGIEN者的內(nèi)鏡表現(xiàn)及手術(shù)病理結(jié)果 患者男性，57歲，胸骨后灼痛1年，臨床診斷反流性食管炎。胃鏡示賁門糜爛，3次活檢病理檢查示LGIEN。A、B:內(nèi)鏡白光及電子染色，i-Scan顯示賁門黏膜局灶凹陷伴周邊黏膜不規(guī)則隆起;C:半年后共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查(1000×)，賁門黏膜LGIEN為主，局部HGIEN，活檢病理癌疑;D:腹腔鏡外科手術(shù)大體標本(1．5 cm×1．0 cm)，病理學(xué)報告，賁門0-IIc型中分化腺癌，侵犯黏膜下層，LN(－)Fig 1 The endoscopic features and surgical pathology results of a patient w ith cardia inflammation confirm ed LGIEN 57-year-old male presented with retrosternal burning lasting for 1 year．The clinical diagnosis was reflux esophagitis．Gastroscopy showed cardiac erosion with LGIEN showed by biopsy three times．A，B:Endoscopic white light and electron staining:i-Scan display part of the cardia mucosa was umbilication with surrounding mucosa irregular bulge;C:The endoscopic confocal laser microscopy six months later:Cardia mucosa mainly showed LGIEN，part of cardia mucosa showed HGIEN，biopsy suspect cancer;D:Laparoscopic surgical gross specimen and pathology:Cardia type 0-IIc moderately differentiated adenocarcinoma with submucosa involved，LN(－)

［1］Philip M，Rowley DA，Schreiber H．Inflammation as a tumor promoter in cancer induction［J］．Semin Cancer Biol，2004，14(6):433-439．

［2］Rugge M，Correa P，Dixon MF，et al．Gastric dysplasia:the Padova international classification［J］．Am J Surg Pathol，2000，24(2): 167-176．

［3］Fenoglio-Preiser C，Carneiro F，Correa P，et al．Gastric carcinoma［M］．In:Hamilton SR，Aaltonen LA eds．World Health Organization Classification of Tumours:pathology and genetics of tumours of the digastive System．Lyon:IARC Press，2000:37-52．

［4］Lansdown M，Quirke P，Dixon MF，et al．High grade dysplasia of the gastric mucosa:a marker for gastric carcinoma［J］．Gut，1990，31 (9):977-983．

［5］Wang BY，Liuchuang Y，Bantian QM．Detection，diagnosis and the improvement of medical services of gastric cancer in Japan［J］．Chinese Hospital Management，1993，9(8):507-510．

王濱燕，柳川洋，坂田清美．日本胃癌檢診與醫(yī)療服務(wù)職能的完善［J］．中國醫(yī)院管理雜志，1993，9(8):507-510．

［6］Sun LH，Li Q，An LL，et al．A follow-up of 3-10 years for 82 cases of gastric mucoseepithelium dysplasia［J］．Prac J Med＆Pharm，2005， 22(9):769-771．

孫良華，李群，安莉莉，等．胃黏膜上皮異型增生3～10年隨訪結(jié)果［J］．實用醫(yī)藥雜志，2005，22(9):769-771．

［7］ Lauwers GY，Riddell RH．Gastric epithelial dysplasia［J］．Gut，1999，45(5):784-790．

［8］Raftopoulos SC，Segarajasingam DS，Burke V，et al．A cohort study of missed and new cancers after esophagogastroduodenoscopy［J］．Am J Gastroenterol，2010，105(6):1292-1297．

［9］ Fangyechunzhi．Endoscopic diagnosis and differential diagnosis of atlas［M］．Shenyang:Liaoning Province Science and Technology Press，2003:292．

方野純治．內(nèi)鏡診斷與鑒別診斷圖譜［M］．沈陽:遼寧科技出版社，2003:292．

［10］Wang FJ．Discussion on improving the positive rate of gastroscope biopsy［J］．West China Medical Journal，2000，15(2):238．

王鳳璟．提高胃鏡活檢陽性率的探討［J］．華西醫(yī)學(xué)，2000，15 (2):238．

［11］Yu JY，Lu P．Pathological classification and diagnosis of gastrointestinal epithelial tumors［J］．J Diag Pathol，2003，10(1):65-67．

虞積耀，路平．胃腸道上皮腫瘤的病理分類與診斷［J］．診斷病理學(xué)雜志，2003，10(1):65-67．