餐后血糖高應(yīng)如何選藥？

餐后高血糖是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，積極控制餐后高血糖對預(yù)防心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展具有重要意義。

a-葡萄糖苷酶抑制劑：能延緩小腸內(nèi)碳水化合物的分解，減慢小腸黏膜對葡萄糖的吸收，從而降低餐后高血糖。代表藥物有：①阿卡波糖：如拜唐平、卡博平，治療餐后高血糖效果較好，是控制餐后高血糖的首選藥物之一。為了減少或避免服藥后出現(xiàn)腹脹、排氣等不良反應(yīng)，在開始時劑量宜小，通常起始劑量為25毫克，每日3次，在進(jìn)餐時與第一口飯一起嚼服，以后可根據(jù)餐后血糖水平逐漸調(diào)整劑量，最大劑量100毫克，每日3次。單獨應(yīng)用阿卡波糖不易發(fā)生低血糖，使用比較安全。②伏格列波糖：如倍欣，常用劑量為0.2毫克，每日3次，如降糖效果不明顯，可將每次劑量增加到0.3毫克。老年患者應(yīng)從小劑量（每次0.1毫克）開始。

餐時血糖調(diào)節(jié)劑：即格列奈類降糖藥物，它能很好地模擬生理性餐時胰島素分泌，促進(jìn)胰島素分泌快而且作用維持時間短，恰好與餐后血糖變化相一致，既能有效降低餐后血糖而且很少會引起低血糖。①瑞格列奈：如諾和龍、孚來迪，開始劑量為0.5毫克，餐前15分鐘內(nèi)服用，以后根據(jù)餐后血糖濃度調(diào)整用藥劑量，最大單次劑量4毫克，最大日劑量不超過16毫克。對身體衰弱和營養(yǎng)不良者調(diào)整劑量時應(yīng)慎重。②那格列奈：如唐力、唐瑞，口服后15分鐘起效，1～2小時胰島素分泌達(dá)到高峰，控制餐后高血糖效果好。常規(guī)用法是：120毫克，每日3次，餐前10分鐘內(nèi)服用。

短效磺脲類胰島素促泌劑：可促進(jìn)胰島素分泌，起效快，作用時間較短，對餐后血糖控制較好。①格列吡嗪：如美吡噠，服藥后30分鐘即在血液中出現(xiàn)，血藥濃度高峰出現(xiàn)在服藥后1～2小時，因此能較好地控制餐后高血糖。開始劑量為2.5～5毫克，每日3次，餐前半小時服用，一日最大劑量不超過30毫克。②格列喹酮：如糖適平，服用后吸收快而且完全，半衰期僅為1～2小時，該藥不僅對控制餐后高血糖效果較好，而且比較安全，對腎臟影響小，很少發(fā)生低血糖，故適合于老年糖尿病人以及糖尿病伴輕度腎功能不全者。通常用法是30毫克，每日三次、餐前半小時服用，每日最大劑量180毫克。

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空腹血糖升高先別急慌增加降糖藥——談“蘇木杰現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”的鑒別與處理

臨床實例：不久前的一天，我在病房聽夜班。天剛蒙蒙亮，急癥室來電話請我速去會診。到了急癥室，只見床上躺著一位昏迷不醒的中年男子，患者面色蒼白、渾身汗津津的。站在一旁的病人妻子告訴我，患者三年前查出有2型糖尿病，因口服降糖效果不佳，半年前開始換用胰島素治療，血糖控制得還算不錯。前不久，他在家自測空腹血糖有點偏高，就把晚餐前的胰島素增加了2個單位，之后的幾天里，他夜里睡覺特別能出汗，而且老是做惡夢，前天自己又復(fù)查了一次，空腹血糖非但沒降，而且比上次結(jié)果還要高，他認(rèn)為還是胰島素用量不足，于是昨晚又擅自增加了2個單位。今天凌晨四點左右，家人發(fā)現(xiàn)他全身冷汗、呼之不應(yīng)。趕緊打120把他送到醫(yī)院?；颊呤恰暗脱腔杳浴?。馬上靜推葡萄糖，半小時后病人意識逐漸清醒，一直在旁守候的家人這時終于松了一口氣。

空腹血糖高的原因很多，原因不同，處理迥異。像以上病例這種情況，藥量不但不能增加，反而應(yīng)該適當(dāng)減少。

揭開空腹高血糖的秘密

每個病友幾乎都有過空腹高血糖的經(jīng)歷，究其原因有很多。在此談?wù)勛畛Ｒ姷膬煞N情況：即“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”。

1.蘇木吉現(xiàn)象：也叫“蘇木吉反應(yīng)”，是指由于降糖藥（尤其是胰島素）用量過大或過度饑餓而引起短暫低血糖，隨后出現(xiàn)血糖反跳性增高的一種反應(yīng)。這種反應(yīng)實際上是人體對血糖平衡的一種自我調(diào)節(jié)，當(dāng)人體出現(xiàn)低血糖以后，機體內(nèi)的升糖激素（如腎上腺素、生長激素、兒茶酚胺等）分泌增加，促進(jìn)糖原分解為葡萄糖，使血糖升高，幫助機體糾正低血糖。也正是因為有這種反應(yīng)才使體內(nèi)血糖不致于過低而發(fā)生危險。

2.黎明現(xiàn)象：它是指病人夜間不曾發(fā)生低血糖，其血糖在每天黎明后（凌晨3點～8點）逐漸升高的現(xiàn)象。黎明現(xiàn)象發(fā)生的原因可能與午夜過后體內(nèi)胰島素拮抗激素（如生長激素等）逐漸增多有關(guān)。為了對抗血液中胰島素拮抗激素的增多，需要分泌較多的胰島素才能將血糖維持在正常范圍，糖尿病人由于胰島素缺乏，因而無法使血糖保持在正常水平，從而造成空腹血糖升高。

如何區(qū)分“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”

盡管“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”在臨床上都表現(xiàn)為早晨空腹血糖升高，但兩者病因不同，處理迥異，故需仔細(xì)鑒別。

具體做法是，病人可從夜間零點開始，每隔2小時測一次血糖，直至第二天早晨。如果在黎明前后發(fā)現(xiàn)有低血糖（<3.3mmol/L），則為“蘇木吉現(xiàn)象”；如果此間沒有低血糖發(fā)生，血糖漸次升高，則為“黎明現(xiàn)象”。

不少糖尿病人平時只查空腹血糖，并以此作為了解病情和調(diào)整藥量的依據(jù)，這是不妥的。否則，很容易被一些假象所蒙蔽，而導(dǎo)致誤診誤治。

同是高血糖，處理卻迥異

由于引起“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”的原因截然不同，前者是因降糖藥用量過大引起低血糖之后，血糖反跳性增高；后者是胰島素用量不足引起的空腹血糖升高，所以兩者的處理原則完全不同。

盡管都是空腹血糖高，但若屬于“蘇木吉現(xiàn)象”，其處理應(yīng)當(dāng)是減少晚餐前（或睡前）降糖藥用量，并于睡前適當(dāng)加餐；而如果屬于“黎明現(xiàn)象”，則應(yīng)加大胰島素或降糖藥（如二甲雙胍緩釋片）的劑量，且要使其作用維持到第二天早上。