106例肺結(jié)核合并糖尿病的療效分析

李林忠，李 娜，陸兆文（.海南省?？谑薪Y(jié)核病防治所 57008；.海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院 57008；.海南省昌江縣結(jié)核病防治所 57700）

肺結(jié)核合并糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，40～60歲為最常見的發(fā)病年齡；肺結(jié)核患者中有5%～15%會(huì)合并糖尿病，其中糖尿病早于肺結(jié)核者達(dá)到65%～80%；相對(duì)于健康者，糖尿病患者又出現(xiàn)結(jié)核病的患病率高達(dá)5～10倍；糖尿病患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)代謝異常，抵抗力也明顯下降，因此易被結(jié)核菌感染［1］。同時(shí)，患者一旦患有肺結(jié)核后，其體內(nèi)的糖代謝將會(huì)受影響，導(dǎo)致糖尿病病情加重。且痰結(jié)核桿菌陽性、空洞率高，治療難度大，效果差。為探尋肺結(jié)核合并糖尿病的治療方法，?？谑薪Y(jié)核病防治所采用全球基金結(jié)核控制項(xiàng)目推薦短程化療方案2H3R3Z3E3／4H3R3進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部資料來源于?？谑薪Y(jié)核病防治所2003～2009年登記初治涂陽肺結(jié)核患者，觀察對(duì)象為全程督導(dǎo)規(guī)則治療，滿療程259例患者，其中106例合并糖尿病，為糖尿病組，另153例為對(duì)照組。

1.2 方法 實(shí)施全程督導(dǎo)的管理方法（DOTS），采用2H3R3Z3E3／4H3R3方案治療［強(qiáng)化期2個(gè)月，繼續(xù)期4個(gè)月，劑量為異煙肼（H）600mg、利福平（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2 000mg、乙胺丁醇（E）1 250mg，均隔日清晨全日量頓服治療］。若第2個(gè)月末查痰陽性者，則延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期，鞏固期方案不變。初治胸片1張，痰涂片3張，治療期間每月末查痰找結(jié)核桿菌1次，涂片2張，攝胸片1張。同時(shí)對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者使用降糖藥或胰島素控制血糖。治愈標(biāo)準(zhǔn)：涂陽患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)兩次涂片陰性結(jié)果，其中一次在完成治療時(shí)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 106例糖尿病組中男80例，女26例，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、多飲、多尿及消瘦等。153例對(duì)照組中男90例，女63例。年齡35～70歲，平均53.5歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.49，P＞0.05）。所選患者中有糖尿病先于肺結(jié)核者，二者同時(shí)發(fā)現(xiàn)者，糖尿病后于肺結(jié)核也有不少，也有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的個(gè)例。

2.2 就診時(shí)基本檢查情況 診斷時(shí)，相對(duì)于血糖控制良好者即對(duì)照組，糖尿病組患者的空洞陽性率、咯血率、合并感染率均偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝38.12、65.27、11.08，P＜0.01），見表1。

表1 2組肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)比較［n（%）］

2.3 痰菌隨治療的陰轉(zhuǎn)情況 糖尿病組痰菌陰轉(zhuǎn)率在2、3、5個(gè)月末，以及療程結(jié)束時(shí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.47、16.42，P＜0.01），見表2。

表2 2組患者不同治療時(shí)間療效比較［n（%）］

2.4 X線檢查治療結(jié)束后病灶吸收情況 療程結(jié)束時(shí)，病灶經(jīng)胸片檢查的吸收好轉(zhuǎn)率，糖尿病組與對(duì)照組分別為93.40%（93／106）、98.04%（150／153），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.31，P＜0.05），見表3。

表3 2組患者療程結(jié)束時(shí)病灶胸片吸收情況［n（%）］

2.5 后期效果觀察 糖尿病組經(jīng)過2年追蹤療效觀察，發(fā)現(xiàn)91例已康復(fù)患者中有82例接受隨訪，復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率為20.88%。其中，按細(xì)菌學(xué)定義復(fù)發(fā)15例，4例出現(xiàn)病灶增大現(xiàn)象。148例對(duì)照組患者中，有115例接受隨訪，按細(xì)菌學(xué)定義復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為4.73%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組隨訪的治愈患者康復(fù)情況比較

3 討 論

糖尿病和肺結(jié)核是兩種嚴(yán)重危害人類健康的多發(fā)病、常見病，患者數(shù)呈遂年增加趨勢(shì)。糖尿病易并發(fā)肺結(jié)核病，其發(fā)生肺結(jié)核的患病率要高出一般人群5～10倍［3］。本文肺結(jié)核合并糖尿病患者臨床特點(diǎn)為：（2）男性患者比女性多，男∶女為3.077∶1；（2）臨床癥狀肺部空洞、咯血，合并肺部感染癥狀發(fā)生率明顯多于單純肺結(jié)核；（3）患者體弱，起病往往隱匿；（4）2年追蹤療效觀察復(fù)發(fā)率高。

糖尿病患者是肺結(jié)核的易感人群，二者互為因果，相互影響。糖尿病患者蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，導(dǎo)致免疫球蛋白生成減少，進(jìn)而補(bǔ)體水平下降，免疫功能降低，糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A能力降低，體內(nèi)維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低，易感染結(jié)核菌，且慢性高血糖脂肪代謝紊亂及甘油產(chǎn)物增加，為結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)提供了豐富的能源，可以促進(jìn)結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)繁殖［4］。結(jié)核病可導(dǎo)致胰島素受體功能下降，胰島素分泌功能降低，血糖不易控制。在本文資料中，患者就診時(shí)基本檢查情況、治療中痰菌陰轉(zhuǎn)情況、X線檢查病灶吸收情況，2年追蹤療效觀察復(fù)發(fā)率情況，肺結(jié)核合并糖尿病與單純肺結(jié)核比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)在治療中發(fā)現(xiàn)某些血糖控制平穩(wěn)理想的患者，痰菌陰轉(zhuǎn)快，病灶吸收明顯，癥狀緩解較快。說明肺結(jié)核合并糖尿病患者的糖代謝，受到干擾造成糖代謝紊亂，加重糖尿??；糖尿病可促進(jìn)和加重肺結(jié)核病情，影響肺結(jié)核的治療效果。特別是兩病并發(fā)的重癥患者，如治療不當(dāng)，不僅病死率高，而且易發(fā)展為慢性傳染病，加劇結(jié)核病流行［5］。

現(xiàn)代遏制結(jié)核病策略（stop TB strategy）中，結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方法是以痰涂片檢查為主與X線檢查相結(jié)合的檢查方法，尤其結(jié)核桿菌痰涂片檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要手段，是確診結(jié)核病和選擇治療方案的主要依據(jù)，也是考核療效、評(píng)價(jià)防治效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。本文初治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病患者的療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率為85.84%，略高于全球基金結(jié)核病控制項(xiàng)目要求初治涂陽患者痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)85.00%［6］，可見該方案在治療肺結(jié)核合并糖尿病患者是有效的。

控制兩種疾病合并的關(guān)鍵是早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理治療。結(jié)核病患病和惡化的關(guān)鍵因素之一是由糖尿病引起的，因此要控制結(jié)核病疫情，就要在糖尿病患者群中預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。糖尿病患者應(yīng)該定期去醫(yī)院檢查胸部X線及痰結(jié)核菌等。尤其是老年糖尿病患者，對(duì)咳嗽、咳痰時(shí)間大于或等于2周，咯血或血絲痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者［7］或血糖顯現(xiàn)較大的波動(dòng)者，要及時(shí)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)檢查（包括常規(guī)的痰涂片及胸部X線檢查），以便及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并糖尿病患者。另外防止糖尿病患者出現(xiàn)結(jié)核病的重要因素是要保持良好的血糖。

中國是個(gè)人口大國，糖尿病總患病率為0.69%～1.26%，同時(shí)中國也是結(jié)核病高發(fā)國家，結(jié)核病患病率為376／10萬［8］。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的發(fā)生率已達(dá)8.85%～16.55%［9］。為此肺結(jié)核合并糖尿病患者成為結(jié)核病疫情控制面臨重要問題。早診斷、早治療是避免肺結(jié)核快速進(jìn)展惡化的前提，控制血糖是治療成敗的關(guān)鍵，以此達(dá)到對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病的控制［10］。

［1］ 邵聯(lián)群.老年肺結(jié)核合并糖尿病臨床分析［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2008，5（5）：63-64.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局，醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局，2009：51.

［3］ Stevenson CR，F(xiàn)orouhi NG，Roglic G，et al.Diabetes and tuber-culosis：the impact of the diabetes epidemic on tuberculosis inci-dence［J］.BMC Public Health，2007，26（7）：234-242.

［4］ 賴旭.肺結(jié)核合并糖尿病臨床特征分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（10）：1545-1546.

［5］ 彭衛(wèi)民，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué)［M］.2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003：253.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局，2002：1.

［7］ 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局、醫(yī)政司、中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局，2009：22.

［8］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［M］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2007：10.

［9］ 朱紅，王建華.2型糖尿病并肺結(jié)核病的危險(xiǎn)因素探討［J］.中華流行病學(xué)雜志，2006，27（1）：58-59.

［10］馬玙，朱莉貞，潘溜瑩.結(jié)核?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，415-423.