腦積水患者腦室－腹腔分流術(shù)的護理

李巧銀，何珠茹，莫壯敏，黎夏玉，王愛珠，唐秋煥

（海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 571400）

腦積水是各種原因?qū)е履X脊液生成和吸收失衡而蓄積在腦室，臨床上常常引起顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)頭痛、智力下降、步態(tài)不穩(wěn)、行為失常等表現(xiàn)［1］。目前，腦室腹腔分流術(shù)（ventricularperitoneum shunt，V-P）已廣泛應(yīng)用于腦積水的治療，并且療效顯著，但術(shù)中或術(shù)后不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥［2－3］。因此積極合理的護理對實施V-P分流術(shù)的腦積水患者至關(guān)重要。本院自2008年3月至2011年1月采用V-P分流術(shù)治療腦積水患者48例，現(xiàn)將其護理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年3月至2011年1月本院行V-P分流術(shù)治療腦積水患者48例，其中男31例，女17例；年齡8個月至69歲，平均34.8歲。所選病例均經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦積水。其中顱內(nèi)腫瘤12例，先天性顱內(nèi)疾病10例，創(chuàng)傷致腦積水8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，腦寄生蟲2例，腦結(jié)核后蛛網(wǎng)膜粘連2例，原因不明6例。小兒16例，主要表現(xiàn)為頭顱增大、前囟增大并且張力增高（14例），眼球下陷（6例）、癡呆（3例）、下肢癱瘓（3例）等。成人32例，主要表現(xiàn)為頭痛和（或）嘔吐（18）、癡呆（3例）、步態(tài)不穩(wěn)（6例）、小便失禁（5例）、行為異常（5例）等。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，均無手術(shù)禁忌證。選擇合適的分流管（美國Phoenix生物醫(yī)學(xué)公司）。本組所有患者均行右腦室－腹腔分流術(shù)，全麻下于右耳廓上后4～5cm處切口，剝離骨膜，顱骨鉆孔，腦針引導(dǎo)下將分流管腦室端插入側(cè)腦室前角，鈍頭導(dǎo)管分離皮下隧道，安裝腹腔導(dǎo)管。游離于腹腔內(nèi)的導(dǎo)管長25～30cm，腹腔內(nèi)分流管不予固定，腹膜切口導(dǎo)管亦不予固定。術(shù)后嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血或腹腔出血的征象，常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 護理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護理 對即將手術(shù)患者進行耐心的心理疏導(dǎo)，讓患者了解手術(shù)的基本過程、效果及注意事項，消除患者的恐懼心理，增強患者的自信心，以積極的心態(tài)面對手術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片等，了解全身各臟器功能，積極明確腦積水病因。嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。配合醫(yī)生選擇合適的引流管。術(shù)前1d協(xié)助患者洗澡，備皮，范圍包括頭、頸、胸及腹部皮膚。配合醫(yī)生做好頭部切口、皮下隧道、腹部切口的皮膚標(biāo)記，術(shù)前8～10h禁食、水。

1.3.2 術(shù)后護理 術(shù)后將患者安全送達病房，去枕平臥，待意識清醒后，嚴(yán)密觀察生命體征，生命體征平穩(wěn)后將床頭抬高15°～30°。保持病房清潔、空氣新鮮、安靜舒適。向患者講明術(shù)后注意事項，指導(dǎo)飲食，囑患者高蛋白易消化飲食。向患者及家屬講明手術(shù)操作情況，解除患者顧慮，鼓勵患者積極配合醫(yī)護工作。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙、煩躁、血壓增高等異常情況及時通知主管醫(yī)師。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，如出現(xiàn)引流管梗阻，及時通知醫(yī)生并配合醫(yī)生及時處置。術(shù)后觀察手術(shù)切口情況，每日檢查切口局部有無感染，保持輔料清潔，每日測體溫4次。

1.3.3 健康教育 出院前記錄患者的聯(lián)系方式，讓患者填寫護理滿意度調(diào)查表。患者出院前讓患者或家屬學(xué)會引流管的護理。指導(dǎo)患者每日早晚按壓分流閥，保持引流管通暢。如出現(xiàn)分流閥按下不彈起或按不下的情況，表明引流管阻塞，此時應(yīng)及時來醫(yī)院復(fù)診。注意保持引流管和傷口的清潔，避免劇烈運動和重體力活動。如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等可自行按壓分流泵以加快引流，如不能緩解，應(yīng)來院就診。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 48例患者均一次性引流成功，未出現(xiàn)術(shù)中死亡或手術(shù)失敗病例。復(fù)查頭顱CT，46例（95.8%）患者腦積水消失，腦室明顯縮小至正常大小。2例先天性疾病患者術(shù)后腦室縮小不明顯。本組所有患者臨床癥狀均得到有效改善，14例前囟張力術(shù)后減低，眼球下陷6例恢復(fù)正常，6例癡呆患者智力改善，18例頭痛和（或）嘔吐患者癥狀消失，步態(tài)不穩(wěn)及行為異?；颊呔玫斤@著改善，5例患者小便失禁癥狀均消失。

2.2 并發(fā)癥情況 術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等消化系統(tǒng)癥狀12例，均經(jīng)對癥處理后消失。出現(xiàn)感染2例，其中顱內(nèi)感染和腹腔內(nèi)感染各1例，經(jīng)抗生素治療后痊愈。術(shù)后出現(xiàn)引流管阻塞1例，為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，更換引流管。未出現(xiàn)過度分流并發(fā)癥，如硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征等。未出現(xiàn)小腦室綜合征、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)積氣及腹腔內(nèi)臟器損傷。無死亡病例。

2.3 護理滿意度 患者出院時填寫護理滿意度調(diào)查表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對護理工作滿意45例（93.8%），較滿意2例（4.2%），不滿意1例（2.0%）。

3 討 論

腦積水形成的主要原因在兒童主要為先天性和炎癥性，成人多為顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血和創(chuàng)傷［4］。常常出現(xiàn)顱內(nèi)高壓甚至威脅患者生命，嚴(yán)重影響者患者的健康。部分患者病程較長，常常出現(xiàn)智力障礙、行為異常、行走不穩(wěn)等嚴(yán)重功能障礙，常常導(dǎo)致患者形成嚴(yán)重的心理障礙，術(shù)前對患者進行心理干預(yù)可減輕患者的壓力，減少術(shù)后并發(fā)癥，保證麻醉和手術(shù)的順利進行［5］。本組通過術(shù)前對患者進行交流，向患者降解本病的并非不治之癥，減輕患者的焦慮，術(shù)前耐心解釋患者疑問，向患者及家屬介紹手術(shù)成功病例，增強患者的信心，以積極的心態(tài)面對手術(shù)［6］。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提。由于VP分流術(shù)涉及手術(shù)范圍廣，涉及頭部、頸部、胸腹部，為術(shù)前備皮工作帶來一定的難度，護士在備皮過程中更應(yīng)不厭其煩，嚴(yán)格操作，保證術(shù)野的清潔，為預(yù)防術(shù)后感染打下基礎(chǔ)。

V-P分流術(shù)主要并發(fā)癥包括消化道癥狀、感染、分流管阻塞、硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征、小腦室綜合征、顱內(nèi)出血等，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響手術(shù)療效，甚至導(dǎo)致患者死亡［7－9］。因此在術(shù)后護理中應(yīng)嚴(yán)密觀察和積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。首先，要保持病房環(huán)境衛(wèi)生，減少感染的概率；另外要嚴(yán)密觀察患者的生命體征和臨床癥狀，尤其是瞳孔、血壓、意識以及出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、煩躁等情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即向醫(yī)生匯報。及時有效地處置，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。引流管梗阻將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，還會增加患者的顱內(nèi)高壓，甚至危及生命。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，觀察引流管通暢的方法主要通過按壓分流閥，如果按壓后分流閥不能回彈表示腦室端梗阻，如果按壓不動則為腹腔端梗阻。一旦出現(xiàn)上述情況，要及時向醫(yī)師匯報，及時更換分流管。本組資料出現(xiàn)最多的是腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，主要因為腦脊液對腹膜刺激引起，1周內(nèi)將會消失，應(yīng)向患者及家屬解釋，減少其恐慌。出現(xiàn)顱內(nèi)感染、腹腔內(nèi)感染和引流管阻塞各1例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

由于V-P分流術(shù)后長期攜帶分流管，出院時有必要向患者降解分流管的自身護理方法，重點講解分流管阻塞的判斷方法，為患者的預(yù)后提供保障?；颊邔ψo理工作滿意度調(diào)查顯示總體滿意度達到93.8%?；颊邔ψo理工作的意見主要集中在兒童患者，可能與我科并未設(shè)置專門兒科病房，部分護士未經(jīng)過兒科護理的專項培訓(xùn)，小兒靜脈穿刺難度較大，小兒易哭鬧，難以交流等。今后護理工作中應(yīng)加強改進，盡量安排小兒專門病房，加強兒科護理培訓(xùn)。力爭使所有患者及家屬滿意。

總之，術(shù)前正確的心理護理、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后密切觀察生命體征和分流管通暢，保持手術(shù)切口清潔，出院時做好健康教育是腦積水患者V-P分流術(shù)的護理重點，通過科學(xué)的護理，有助于保證手術(shù)的成功，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2008：940-951.

［2］ 蘇明明，金澎，宋海洋.腦室－腹腔分流術(shù)治療腦積水的臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（1）：17-19.

［3］ 王俊偉，孟輝，吳南，等.49例腦積水腦室－腹腔分流術(shù)失敗原因分析及改進［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（1）：87-89.

［4］ 馮華，孟輝，陳志，等.重視腦積水的臨床診治與轉(zhuǎn)化研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（4）：425-427.

［5］ 徐瓊英，尹夕龍，石小峰.護理干預(yù)對側(cè)腦室－腹腔髂窩分流術(shù)患者及家屬術(shù)前心理反應(yīng)的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（8）：1035-1036.

［6］ 王利群，張林珍.51例腦積水患者腦室－腹腔分流術(shù)圍手術(shù)期的護理［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（4）：377-378.

［7］ 王鍵銘，陳大偉，胡國章，等.腦積水腦室－腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥及其防治［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30（3）：417-420.

［8］ 王樹凱，滑修之，徐國本.腦室－腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥及處理［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（6）：385-387.

［9］ 侯勇.腦室腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥及防治［J］.中國基層醫(yī)藥，2002，9（11）：1012-1013.