手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)IVF的影響

張 寅，伍瓊芳

（1.廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 510623，2.江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌330006）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）定義為有功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在正常子宮腔被覆黏膜以外的任何部位所致的一種疾病，可在性激素的影響下生長(zhǎng)、發(fā)展和擴(kuò)散。異位病灶最常見(jiàn)于盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢者最常見(jiàn)，約占80%。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可損害卵巢內(nèi)血管分布，降低卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，減低卵巢的儲(chǔ)備進(jìn)而引發(fā)不孕。到目前為止，仍缺乏有力的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)對(duì)體外受精（in vitro fertilization，IVF）成功率的影響。Hemmings等［1］學(xué)者認(rèn)為對(duì)那些有子宮內(nèi)膜異位囊腫的不孕患者進(jìn)行卵巢手術(shù)會(huì)對(duì)剩余的正常卵巢組織有損壞，使得術(shù)后卵巢對(duì)控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）的反應(yīng)性降低。而 Kahyaoglu等［2］、Canis等［3］和Marconi等［4］在回顧性案例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)COH的卵巢反應(yīng)性和輔助生殖技術(shù)（ART）的結(jié)局無(wú)不利影響。因此，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢在COH中的反應(yīng)性及對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍存在爭(zhēng)議。為了進(jìn)一步觀察研究手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)IVF的影響，本研究旨在回顧性調(diào)查本院生殖中心接受IVF助孕的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者295例，觀察開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)治療卵巢異位囊腫后COH中卵巢的反應(yīng)性和其對(duì)IVF臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2011年5月在本院生殖中心接受體外受精－胚胎移植（IVF－ET）助孕治療合并不孕癥患者295例（295個(gè)周期）。其中，180例在IVF前曾行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，為手術(shù)組；115例在IVF前未行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，為非手術(shù)組。兩組年齡分別為（33.1±3.2）歲和（32.7±3.5）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.66，P＝0.516）。所有患者基礎(chǔ)FSH值均低于10U／L。手術(shù)組的囊腫平均直徑為（5.41±0.72）cm，未手術(shù)組為（5.40±0.81）cm，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.071，P＝0.994）。

1.2 IVF－ET方法 采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gn－RH－a）達(dá)必佳長(zhǎng)方案或短方案行降調(diào)節(jié)，超促排卵應(yīng)用促性腺激素（Gn）包括：r－FSH果納芬、人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）。當(dāng)2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑大于18mm時(shí)，當(dāng)晚肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）10 000IU或艾澤250μg，35～36h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵。精子處理：男方在禁欲3～5d后用手淫法取精液，采用密度梯度離心的方法收集活動(dòng)精子。將取出的卵子置于培養(yǎng)箱中進(jìn)一步培養(yǎng)，4～6h后加入精子行IVF或行卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）受精，取卵后48h或72h根據(jù)本中心采用的胚胎評(píng)分系統(tǒng)選擇優(yōu)質(zhì)胚胎（Ⅰ～Ⅱ級(jí)胚胎）移植，移植胚胎數(shù)小于或等于3個(gè)。黃體支持：患者均于取卵日開(kāi)始肌內(nèi)注射黃體酮60mg／d，移植日加用地屈孕酮20mg／d，移植后5日加用戊酸雌二醇4mg／d。結(jié)果判定：胚胎移植后14d查血HCG、尿HCG，若血HCG＞5mIU／mL或尿HCG為陽(yáng)性，則診斷為生化妊娠，移植后4～5周經(jīng)腹部彩超檢測(cè)妊娠囊位置、數(shù)目及是否活胎，存在卵黃囊和原始心管搏動(dòng)，診斷為臨床妊娠。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡手術(shù)方法 （1）異位病灶切除術(shù)：采用單極、雙極電凝直接破壞病灶，或切除病灶。（2）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)：先分離卵巢周圍粘連，在囊腫表面用單極電凝鉗做一線形凝固帶，抓鉗固定凝固帶邊緣，用彎分離鉗分離囊腫與卵巢3～4cm，再穿刺囊腫并吸出巧克力樣囊液，術(shù)者與助手分別用抓鉗抓住卵巢與囊腫壁，反方向旋轉(zhuǎn)囊壁直到全部剝離。單極或雙極電凝止血。反復(fù)沖洗盆腹腔后吸凈洗液。用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出。

1.3.2 開(kāi)腹手術(shù)方法 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)：分離卵巢周圍粘連，穿刺并吸出巧克力樣液，剝離囊壁，3－0Dexon線縫合止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組均數(shù)比較采用單因素方差分析，配對(duì)資料均數(shù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本情況、COH結(jié)果及妊娠結(jié)局比較 兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)FSH水平、Gn使用天數(shù)、Gn總用量、平均獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎移植數(shù)和種植率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但手術(shù)組的臨床妊娠率明顯高于未手術(shù)組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組COH反應(yīng)、胚胎狀況和IVF－ET妊娠結(jié)局比較（±s）

表1 兩組COH反應(yīng)、胚胎狀況和IVF－ET妊娠結(jié)局比較（±s）

Gn用量是以COH時(shí)使用的r－FSH和HMG的總支數(shù)計(jì)算，75U／支。

指標(biāo) 手術(shù)組（180例） 非手術(shù)組（115例）P 0.01 0.05 BMI（kg／m2） 22.70±2.25 21.40±3.05 ＞0.05基礎(chǔ)FSH水平（IU／L） 6.07±1.78 5.78±2.04 ＞0.05 Gn天數(shù)（d） 10.70±2.42 10.57±2.71 ＞0.05 Gn總用量（支） 29.11±9.52 28.94±8.76 ＞0.05平均獲卵數(shù)（個(gè)） 11.86±7.98 10.73±7.61 ＞0.05優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（個(gè)） 2.63±3.14 2.54±2.80 ＞0.05移植優(yōu)胚數(shù)（個(gè)） 1.79±0.94 1.89±0.93 ＞0.05種植率（%） 33.76 32.98 ＞0.05陽(yáng)性HCG率［（%）n／n］ 58.33（105／180） 44.35（51／115） ＜0.01臨床妊娠率［（%）n／n］ 52.22（94／180） 38.26（44／115） ＜年齡（歲） 29.90±3.20 30.50±3.50 ＞

2.2 開(kāi)腹組與腹腔鏡組COH反應(yīng)、胚胎狀況和IVF－ET妊娠結(jié)局比較 兩組的年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH水平、Gn使用天數(shù)、Gn總用量、平均獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎移植數(shù)和種植率、臨床妊娠率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 開(kāi)腹組與腹腔鏡組COH反應(yīng)、胚胎狀況和IVF－ET妊娠結(jié)局比較（±s或n%）

表2 開(kāi)腹組與腹腔鏡組COH反應(yīng)、胚胎狀況和IVF－ET妊娠結(jié)局比較（±s或n%）

Gn用量是以COH時(shí)使用的r－FSH和HMG的總支數(shù)計(jì)算，75U／支。

指標(biāo) 開(kāi)腹組（75例） 腹腔鏡組（105例）P 0.05 0.05 BMI（kg／m2） 21.70±2.15 22.40±3.25 ＞0.05基礎(chǔ)FSH水平（IU／L） 6.11±1.48 5.57±1.98 ＞0.05 Gn使用天數(shù)（d） 10.58±2.34 11.35±2.46 ＞0.05 Gn總用量（支） 29.23±6.52 29.94±8.76 ＞0.05平均獲卵數(shù)（個(gè)） 10.78±6.78 11.54±7.61 ＞0.05優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（個(gè)） 2.54±3.34 2.65±3.21 ＞0.05移植優(yōu)胚數(shù)（個(gè)） 1.87±0.95 1.78±0.93 ＞0.05種植率（%） 32.54 33.28 ＞0.05陽(yáng)性 HCG率（%，n／n） 57.33（43／75） 59.04（62／105） ＞0.05臨床妊娠率（%，n／n） 53.33（40／75） 51.43（54／105） ＞年齡（歲） 29.60±3.10 30.20±3.30 ＞

3 討 論

近年來(lái)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率明顯提高，據(jù)估計(jì)在所有接受IVF助孕治療的患者中有10%～25%被診斷為EMs，其中有17%～44%的EMs患者存在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫［5］。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可局限于卵巢表層，也可因出血或破損與鄰近組織粘連。囊腫會(huì)干擾女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)，使女性出現(xiàn)排卵障礙、黃體功能不全，組織粘連引起輸卵管梗阻或蠕動(dòng)異常，從而引起不孕。它出現(xiàn)在22%無(wú)癥狀的女性和30%不明原因不孕的女性中［6］。在所有接受IVF助孕治療的女性中，EMs合并不孕癥的女性占有一定的比例。到目前為止，對(duì)這些患者的處理方式還沒(méi)有達(dá)成一致的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。而隨著腹腔鏡在婦科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已成為EMs診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ART已成為難治性EMs并發(fā)不孕癥的主要治療方法。

雖然有一些證據(jù)表明使用GnRH－a能使子宮內(nèi)膜異位囊腫的大小減少到原來(lái)的51%，但是手術(shù)剔除子宮內(nèi)膜異位囊腫仍是此類不孕患者的最有效的治療方式［7］。手術(shù)治療又分為開(kāi)腹術(shù)和腹腔鏡術(shù)，本研究表明，無(wú)論腹腔鏡還是開(kāi)腹手術(shù)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后卵泡數(shù)、平均獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、種植率、陽(yáng)性HCG率和臨床妊娠率均無(wú)顯著性差異。而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，一般人術(shù)后不再需要止痛藥，術(shù)后腹腔粘連小。

而目前有越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注于手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的過(guò)程中有可能會(huì)不可避免地移除或損壞部分卵巢組織，對(duì)卵巢儲(chǔ)備存在著潛在性的損害［8］。據(jù)報(bào)道，6%的患者在移除那些具有清晰包膜的卵巢囊腫（皮樣瘤、漿液性囊腫和黏液性囊腫）后會(huì)導(dǎo)致其一些卵巢組織被移除［9］。相反地，有超過(guò)50%的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在移除過(guò)程中會(huì)將包含原始卵泡的一小部分卵巢邊緣組織同時(shí)移除［10］。這可能是與移除黏附在正常卵巢組織上的子宮內(nèi)膜異位囊腫遇到的技術(shù)困難有關(guān)。國(guó)外的一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究報(bào)道［11］，與那些未進(jìn)行卵巢子宮異位囊腫剔除術(shù)的患者相比，進(jìn)行剔除術(shù)手術(shù)的患者的獲卵數(shù)和獲得的成熟卵泡數(shù)明顯減少。Somigliana等［12］評(píng)估32例（46周期）單側(cè)囊腫剝除組患者的hCG日平均卵泡直徑大于15mm的卵泡較對(duì)側(cè)未手術(shù)的卵巢的卵泡下降53%（P＜0.01）。Muzii等［13］對(duì)26例囊腫剝除術(shù)后的標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)有54%標(biāo)本中含有卵巢組織。因此，在剝離囊腫時(shí)以及在卵巢門附近的剝離操作時(shí)需要非常小心，盡量避免損傷卵巢組織。

然而，在國(guó)外其他一些研究報(bào)道中，囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢的儲(chǔ)備能力、在COH中的反應(yīng)性和人身結(jié)局無(wú)不利影響。Canis等［14］評(píng)估41例采取EMs剝除術(shù)的患者（囊腫直徑大于3cm）的ART結(jié)局，囊腫的EMs患者和59例輸卵管因素的不孕患者作為對(duì)照，3組的獲卵率、獲胚胎數(shù)及妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Garcia－Velasco等［15］比較囊腫剝除術(shù)后和囊腫大于3 cm無(wú)任何干預(yù)措施的兩組患者ART的結(jié)局，結(jié)果顯示兩組總FSH水平顯著性升高，剝除組雌二醇（E2）的峰值水平降低，這兩組獲卵數(shù)和妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wong等［16］在最近的回顧性調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)卵巢囊腫切除與對(duì)側(cè)未手術(shù)的卵巢相比，手術(shù)與獲卵率降低無(wú)關(guān)。而國(guó)內(nèi)對(duì)EMs的研究多圍繞著EMs治療方式的選擇展開(kāi)，而且大多數(shù)的研究中并沒(méi)有涉及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的大小對(duì)IVF治療結(jié)局的影響，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕癥患者IVF前進(jìn)行腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療的影響也尚未有相關(guān)報(bào)道。

由于沒(méi)有充足的證據(jù)來(lái)證實(shí)一項(xiàng)最佳的治療措施，所以行IVF之前對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕癥患者的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案仍存在爭(zhēng)議。在決定對(duì)那些無(wú)癥狀的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者進(jìn)行IVF治療之前采取手術(shù)干預(yù)時(shí)，應(yīng)該考慮到在取卵時(shí)，囊腫內(nèi)液體不慎流入盆腔中，有發(fā)生盆腔感染和尋找卵泡困難的風(fēng)險(xiǎn)。為減少囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢功能的損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)該盡量避免損傷卵巢門附近組織，此外止血、剝除都需要非常小心。對(duì)于一些很小的囊腫不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)也許是明智的，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)操作起來(lái)很可能會(huì)更加困難，而且很可能會(huì)增加正常卵巢組織被移除的比例［17］。對(duì)于這些患者在接受IVF助孕治療前應(yīng)該采取個(gè)體化的診療方案。所有診療方案的選擇包括保守治療、藥物治療或手術(shù)治療，都應(yīng)該充分和患者協(xié)商討論。對(duì)于手術(shù)的任何決定應(yīng)該仔細(xì)考慮并權(quán)衡利弊，尤其是對(duì)那些以前進(jìn)行附件手術(shù)的患者或那些卵巢儲(chǔ)備不良的患者更應(yīng)該充分斟酌考慮。

總之，本研究結(jié)果表明，與未接受手術(shù)治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者相比，接受了手術(shù)治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的IVF臨床妊娠率有明顯的提高；而卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者其卵巢對(duì)Gn刺激的反應(yīng)力不受手術(shù)治療影響，故手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)接受IVF助孕治療具有一定的臨床應(yīng)用前景。

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