髕骨爪結合怡喬可吸收線治療髕骨骨折療效分析

翁永前 楊炳潮

髕骨骨折為骨科常見疾病，骨折端完全分離的髕骨骨折有手術指征。目前髕骨骨折開放復位內固定手術方法很多，筆者2009年1月-2012年1月采用記憶合金髕骨爪結合1號怡喬可吸收縫線治療髕骨骨折45例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者中，男29例，女16例；年齡21～63歲，平均38.5歲。左側17例，右側27例 。高處墜落傷2例，平路跌傷8例，交通事故致傷35例。骨折端完全分離移位，受傷后至手術時間3 h～5 d，全部為閉合性骨折。

1.2 治療方法 腰硬聯(lián)合麻醉下，常規(guī)患肢大腿根部上氣囊止血帶加壓止血。取髕前舌形切口切開皮膚、皮下組織、深筋膜，用皮鉗鉗夾皮緣及深筋膜于深筋膜下銳性分離掀開髕前深筋膜皮瓣，顯露髕骨前面及骨折斷端，清除關節(jié)內淤血及骨折端軟組織。根據(jù)髕骨的解剖特點，以大骨折塊為中心，關節(jié)面平整解剖復位為整復標準，將骨塊先行手法解剖復位，用復位鉗固定骨折塊。用1號怡喬可吸收縫線圍繞髕前筋膜荷包縫合2周，初步固定骨折塊，注意髕骨上、下極處縫線不要超出髕骨邊緣，以免安裝髕骨爪時切斷縫線。對于過于粉碎的髕骨骨折，進行荷包縫合前，于緊貼髕骨兩旁股四頭肌腱擴張部處縱行切開長度約1 cm小口進入關節(jié)腔，通過此小口探查髕骨關節(jié)面復位情況，復位滿意后再行髕前筋膜荷包縫合。對于無法固定的，易進入關節(jié)腔的小骨塊予以切除。吻合髕骨前股四頭肌腱膜斷端。測量髕骨的直徑，選取比髕骨直徑小10%～20%的髕骨爪，置于5 ℃以下的滅菌生理鹽水中5 min，在冰鹽水中用血管鉗將髕骨爪的五支爪和腰部展開，然后在與髕骨爪位置相對應的髕骨上下緣處用尖刀分別縱切一4.0～5.0 mm長小切口，插入爪支，將髕骨爪安裝在已復位好的髕骨上，五支爪支分別位于髕骨上、下緣。然后用45 ℃以上的滅菌生理鹽水紗墊熱敷髕骨爪的爪支及腰部，使髕骨爪的爪支及腰部自行復位固定于髕骨上，并對髕骨爪產(chǎn)生持續(xù)的縱向加壓力，同時用手指或血管鉗尖從髕骨兩側緣股四頭肌腱擴張部小切口檢查并維持關節(jié)面平整。待髕骨爪完全收縮復位穩(wěn)定后，用血管鉗端提髕骨爪檢查髕骨爪有無松脫表現(xiàn)，屈伸膝關節(jié)檢查確定骨折塊固定牢固無移位，檢查髕骨關節(jié)面平整后，修復股四頭肌腱擴張部切口、髕骨周圍支持帶，置髕骨前膠片引流條，分層縫合切口。

1.3 術后處理 本組患者中，41例術后行石膏托或下肢支具輔助膝關節(jié)外固定2周，術后第2天疼痛緩解后囑患者進行股四頭肌主動等長收縮功能鍛煉，術后1周始進行下肢直腿抬高功能鍛煉，術后2周始髕骨周圍軟組織修復牢固后拆除外固定進行膝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉。其中有4例嚴重粉碎骨折石膏托外固定4周后才去除外固定，加強進行膝關節(jié)主被動功能鍛煉。

2 結果

本組45例患者均獲得隨訪，有效隨訪時間為12～24個月，平均15個月。骨折愈合時間8～10周。未發(fā)現(xiàn)傷口感染或滲液不愈、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)強直、髕骨爪斷裂和松脫等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)陸裕樸等的療效評定標準[1]，優(yōu)37例，良7例，可1例，優(yōu)良率達97.8%。

3 討論

3.1 內固定方式的選擇 髕骨骨折是骨科常見病，發(fā)病率約占全身各部位骨折的0.5%～1.5%。治療原則是重建伸膝裝置的連續(xù)性，恢復髕骨關節(jié)面的平整，達到允許早期功能鍛煉堅強固定[2]。髕骨骨折的手術適應證有：合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開放性骨折、骨折移位大于3 mm和(或)關節(jié)面臺階大于2 mm病例[3]。目前手術方法很多，以張力帶固定效果良好為首選術式，但傳統(tǒng)的或改良的張力帶內固定均存在不足之處[4-5]：鋼絲過硬易引起骨折塊移位無法復位，甚至引起骨折塊進一步碎裂；術后出現(xiàn)克氏針松動、滑脫，鋼絲斷裂，針尾刺激局部軟組織引起炎癥反應等并發(fā)癥[6]。單純進行普通絲線荷包縫合，此術式現(xiàn)已很少開展，原因是絲線反應較大，常出現(xiàn)線頭反應，傷口長時間滲液不愈合；由于固定不可靠，術后輔助外固定4～6周，功能鍛煉時間遲，常出現(xiàn)髕骨變形、肌肉萎縮、骨質疏松及膝關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。髕骨爪的材質為鎳鈦記憶合金，該手術器械的設計遵循了髕骨關節(jié)的解剖學及生物力學特點，利用其形狀恢復力和由弧差產(chǎn)生的回縮力，組成了多維的以縱向為主的持續(xù)向心壓應力，其在縱軸產(chǎn)生的壓應力抵消了因股四頭肌收縮或膝屈曲時所產(chǎn)生的張應力，且剩余的部分壓力正好用于維持骨折復位及骨折端縱向擠壓力，避免了應力遮擋效應，有利于刺激骨折端骨痂的生長。此種內固定完全符合張力帶原則，復位與固定兼?zhèn)?，起到了“功能性外殼”[7]的作用，在治療髕骨骨折尤其為粉碎性髕骨骨折中，具有明顯的優(yōu)勢[8]。但隨著應用的增加，其缺點也逐漸顯現(xiàn):(1)準確選擇合適的型號有一定困難。太小則未抓住髕骨上下極的骨質，不能起到張力帶作用；過大不能帖附髕骨表面，固定不牢而出現(xiàn)髕骨爪脫鉤、松動等現(xiàn)象；(2)反復的“熱脹冷縮”和多次反張髕骨爪會降低其聚合力；(3)對嚴重粉碎性骨折，髕骨爪支難以牢固抓持骨質，而不能達到可靠固定。1號怡喬可吸收線堅韌，反應小，本組病例未出現(xiàn)傷口線頭反應及反復滲液不愈、骨折端術后移位等并發(fā)癥，作荷包縫合輔助內固定確切有效。本組病例將髕骨爪與怡喬可吸收線結合，治療骨折端完全分離移位的髕骨骨折，取得了良好的療效，優(yōu)良率達97.8%。

3.2 髕骨爪結合可吸收線治療髕骨骨折的特點 髕骨骨折治療的要點及難點是髕骨關節(jié)面的解剖復位與牢固固定。髕骨爪結合怡喬可吸收線治療髕骨骨折有以下特點:(1)可吸收線柔軟、堅韌、異物反應小，避免骨折塊于術中碎裂，且有利于維持粉碎性骨折的彈性復位，利于髕骨爪牢固固定；(2)安裝髕骨爪時，隨著其收縮，可隨時調整維持髕骨關節(jié)面復位情況，有利于避免骨折塊復位不良的發(fā)生；(3)避免傳統(tǒng)張力帶中克氏針松動、滑脫引起的固定失??；(4)具有良好的組織相容性，無線頭反應等不良反應；(5)可早期功能鍛煉，有效避免關節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生；(6)骨折愈合后進行取出內固定手術時，可吸收線已吸收，單純拆除髕骨爪即可，手術簡便創(chuàng)傷小，減少了絲線、鋼絲等其他內固定物取出的手術操作，避免了術后異物存留、拆內固定時造成再次骨折等手術并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

總之，髕骨爪結合可吸收線治療粉碎性髕骨骨折，集中了髕骨爪和荷包縫合的優(yōu)點，并發(fā)癥少，骨折愈合后內固定物取出簡便創(chuàng)傷小，治療效果確切有效，值得推廣。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:750.

[2] Galla M，Lobenhoffer P.Patella fractures[J].Chirurg，2005，76(10):987-997.

[3] Kose K C，Kure I，Maralcan G，et al.Comparison of a technique using a new percutaneous osteo synthesis device with convent ional open surgery for displaced patella fractures[J].J Orthop Trauma，2007，21(1):77-78.

[4] 崔廣發(fā)，宋殿臣，巴特.小切口改良張力帶治療髕骨骨折85例體會[J].中國矯形外科雜志，2009，17(6):472-473.

[5] 龐再力.空心拉力螺釘張力帶聯(lián)合髕囊環(huán)扎治療髕骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，16(4):301-302.

[6] 劉威，馮峰，朱明海，等.克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折并發(fā)癥及失敗原因分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(3):205.

[7] Dye S F.Patellofem oral pain current concepts an overview[J].Sport Med Arthrose Rev，2001，9(4)：264-272.

[8] 張治國，成明華，熊波.聚髕器與克氏針張力帶治療髕骨骨折的臨床療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24(3):253-254.

[9] 王國華，牟傳勇，傅東明.髕骨骨折術后再發(fā)骨折髕骨爪內固定療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(7):108，119.