中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死的臨床體會(huì)

永平縣中醫(yī)院，云南永平 672600

腦梗死是指局部腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和血管由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死所致的腦軟化。引起腦梗死的根本原因是；供應(yīng)腦部血液的顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈中發(fā)生閉塞性病變而未能獲得及時(shí)、充分的側(cè)支循環(huán)，使局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過(guò)一定限度的供不應(yīng)求現(xiàn)象所致。臨床上最常見(jiàn)的類型有腦血栓形成和腦栓塞。根據(jù)我國(guó)六城市調(diào)查，腦梗死的年發(fā)病率為93/10萬(wàn)，患病率為459/10萬(wàn)。成逐年上升的趨勢(shì)。臨床上的半身不遂、口眼歪斜，語(yǔ)言不利為主癥的病證，屬中醫(yī)學(xué)的中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)之癥。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)為動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、血液流度學(xué)異?；騺?lái)源于心臟、大血管疾病導(dǎo)致附壁血栓、動(dòng)脈硬化斑塊脫落，腫瘤瘤栓炎性栓子、手術(shù)造成脂肪、氣體栓子等，使動(dòng)脈管腔狹窄導(dǎo)致腦血液灌注量下降，最后形成局部腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，形成軟化灶。當(dāng)心率衰竭、心肌梗塞、休克、心律失常均可誘發(fā)本病。

2 臨床表現(xiàn)

1.1 癥狀

1.1.1 好發(fā)年齡為50～70歲。多在安靜或睡眠狀態(tài)下突然發(fā)病。

1.1.2 常有短暫腦缺血發(fā)作史 起病時(shí)可有輕度頭痛。

1.1.3 多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙，但梗塞面積較大，腦水腫嚴(yán)重則可出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙。

1.2 局灶癥狀與體征主要根據(jù)受累血管而定。

1.2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要表現(xiàn)為病度對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙。主半球病度常伴失語(yǔ)，還可出現(xiàn)失讀、失寫、失認(rèn)?；颊唠p眼常向病灶側(cè)凝視。如病灶側(cè)單眼失明伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙，診斷頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病度可確立。如癱瘓或感覺(jué)障礙以上肢和面部為重，多為大腦中動(dòng)脈血栓形成，如以下肢癱瘓為主，多為大腦前動(dòng)脈血栓形成，大腦后動(dòng)脈血栓形成可伴有對(duì)側(cè)同向偏盲。

1.2.2 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要表現(xiàn)為眩暈：眼球震顫、復(fù)視、揚(yáng)音障礙、吞咽困難、交叉癱瘓或感覺(jué)障礙、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等?？沙霈F(xiàn)后枕部疼痛和不同程度意識(shí)障礙。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 腦脊液檢查大面積梗塞壓力增高，蛋白含量增高。

3.2 頭顱CT 病灶呈低密度景象。發(fā)病 48～72h陽(yáng)性患率最高。

3.3 頭MRI病變區(qū)異常信號(hào)，表現(xiàn)為T1，加權(quán)相低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷老年患者在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)等局灶癥狀與體征，病前有短暫腦缺血發(fā)作史，結(jié)合頭顱 CT可明確診斷。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 腦血栓起病較快，常在活動(dòng)中發(fā)病，發(fā)病時(shí)血壓較高，常有急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，意識(shí)障礙明顯，腦脊液檢查和頭顱CT可資鑒別。

4.2.2 顱內(nèi)腫瘤有局灶神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，但發(fā)病多呈緩慢進(jìn)展性，常伴有頭痛。腦脊液檢查、蛋白含量增高，顱內(nèi)壓增高。頭顱CT加強(qiáng)掃描可對(duì)腫瘤作出明確診斷。

5 治療

5.1 治療原則大面積腦梗塞應(yīng)積極脫水，以減輕腦水腫。一般腦梗塞可積極改善微循環(huán)，對(duì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙者可應(yīng)用親智能藥物。

5.2 常規(guī)治療

5.2.1 脫水劑大面積腦梗塞應(yīng)及時(shí)脫水治療。臨床常用20%甘露醇250ml，6～12h一次。伴心功能不全者，甘露醇減半量，并與速尿（20mg，日2次）合用，或改用速尿脫水治療，或用 10%復(fù)方甘油500ml靜脈滴注，1次/日。

5.2.2 腦循環(huán)改善劑①抗血小板聚集藥物：阿司匹林、抵克力得、川芎嗪、低分子右旋糖酐，疏血通（5% G·s，20m1+疏血通4～6ml靜脈滴注，每日一次，15d一療程）等。②鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平、腦益嗪等。

5.2.3 親智能藥物①胞二磷脂堿：為和苷衍生物，能促進(jìn)卵磷脂的生物合成增加腦血流量，改善腦循環(huán)。5%G·s 250～500ml+0.25～0.5靜脈滴注，每日一次。腦水腫明顯者慎用癲癇患者禁用。②腦活素：0.9%N-s250～500m1+10-30ml靜脈滴注，每日一次。腦水腫明顯者慎用，嚴(yán)重肝腎功能損傷者和癲癇患者禁用。③醒腦靜：為腦細(xì)胞代謝改善劑，5% G·s 250ml+20～40ml，靜脈滴注，每日一次，有意識(shí)障礙者選用。

5.2.4 溶栓治療常用于進(jìn)行性腦梗塞患者。臨床常在腦梗塞發(fā)病6h內(nèi)，用5～10% G·S 500ml+東棱克栓酶2支，靜脈滴注，6h滴完，此后，每隔日依次靜脈滴注1支，共靜滴4支為一療程。病情嚴(yán)重者可重復(fù)一療程。

5.2.5 中醫(yī)藥辯證治療根據(jù)臨床癥狀及病史，結(jié)合四診八綱，分別辯證為風(fēng)疾入絡(luò)證、風(fēng)陽(yáng)上擾證、陰虛風(fēng)動(dòng)證三證。①風(fēng)疾入絡(luò)證，癥狀：肌膚不仁、手足麻木、突然發(fā)生口眼歪斜、語(yǔ)言不利，口角流涎、舌強(qiáng)語(yǔ)塞、甚則半身不遂或兼見(jiàn)手足拘攣、關(guān)節(jié)酸痛等癥，舌苔薄白、脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)，代表方真方白丸子加減②風(fēng)陽(yáng)上擾證，癥狀：平素頭暈頭痛、耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)塞或手足重滯、甚則半身不遂等癥，舌質(zhì)紅苔黃、脈弦。治法：平肝潛陽(yáng)、活血通絡(luò)，代表方天麻鉤藤飲加減。③陰虛風(fēng)動(dòng)證，癥狀：平素頭暈耳鳴、腰酸、突然發(fā)生口眼歪斜、言語(yǔ)不利、手指抖動(dòng)，甚或半身不遂，舌質(zhì)紅、苔膩、脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰潛陽(yáng)、熄風(fēng)通絡(luò)，代表方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

經(jīng)臨床采取上述方法治療25例，結(jié)果縮短了病程，減少了致殘，大大提高治愈康復(fù)效果，提高了患者的生活質(zhì)量，減輕、減少患病者的并發(fā)癥和后遺癥。