脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科治療進(jìn)展

肖建如

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨腫瘤外科，上海 200003

傳統(tǒng)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方法包括放療、化療、姑息性手術(shù)治療等。近年來隨著腫瘤學(xué)相關(guān)領(lǐng)域及脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，脊柱轉(zhuǎn)移瘤在治療理念和治療方法方面均有很大進(jìn)步，手術(shù)治療已成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法之一。脊柱外科醫(yī)師應(yīng)全面評估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的狀況，采用有效的外科干預(yù)，聯(lián)合腫瘤的綜合治療措施，有效改善神經(jīng)功能，緩解疼痛，穩(wěn)定脊柱，提高患者的生活質(zhì)量［1］。本篇就脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科評估、分型、治療原則、手術(shù)及其他外科治療方法等方面的進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)目的和指征

脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)目的是緩解疼痛，保存和恢復(fù)神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，提高生存質(zhì)量乃至延長生命［2］?，F(xiàn)在一般認(rèn)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征包括：①放療不敏感腫瘤；②放療前、中、后進(jìn)行性神經(jīng)損害；③椎管內(nèi)有骨性致壓物壓迫或刺激神經(jīng)；④病理性骨折引起脊柱不穩(wěn)，造成難以緩解的疼痛和神經(jīng)損害［3］；⑤神經(jīng)損害不超過24 h；⑥局限性的脊柱病灶；⑦預(yù)計生存期>3個月；⑧診斷不明確，需進(jìn)行組織病理學(xué)確診［4］。原有理論認(rèn)為如果完全性截癱超過24 h，一般脊髓功能不能恢復(fù)，所以不必進(jìn)行手術(shù)治療。但目前許多臨床病例與臨床經(jīng)驗證明，即使是1～2周的完全癱瘓的患者，也有相當(dāng)一部分經(jīng)脊髓減壓后神經(jīng)功能可以部分甚至全部恢復(fù)。

2 手術(shù)前評估

Falavigna等［5］采用前瞻性研究，對比手術(shù)加放療和外制動加放療治療共32例胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者，前者的神經(jīng)癥狀和疼痛緩解效果更好。作者認(rèn)為手術(shù)治療效果取決于腫瘤的放療敏感性、患者一般情況、脊柱穩(wěn)定性以及神經(jīng)癥狀程度。Sundaresan等［6］和Su等［7］也報道了手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤所取得的令人滿意的臨床效果。目前認(rèn)為保守治療難以有效達(dá)到止痛、恢復(fù)神經(jīng)功能及穩(wěn)定脊柱的效果，而手術(shù)治療常因增加創(chuàng)傷和可能導(dǎo)致腫瘤病灶擴(kuò)散而受到質(zhì)疑，因此，對患者的術(shù)前評估極為重要。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期與原發(fā)腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，乳腺癌、前列腺癌預(yù)后較好，肺癌和肝癌相對較差。但許多情況下原發(fā)病灶不明或難以確認(rèn)，因而術(shù)前活檢對于制定治療方案顯得尤為重要。Dave等［8］和Rezanko等［9］認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根穿刺活檢可以作為診斷的依據(jù)。而Rosales-Olivares等［10］則持相反意見，認(rèn)為CT引導(dǎo)活檢對實體性腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷有效率僅55%，不及實驗室檢查和CT檢查高，對血液腫瘤更是不必要的?，F(xiàn)行的觀點認(rèn)為術(shù)前的活檢對于確定診斷和選擇治療的作用不可忽視。

由于脊柱轉(zhuǎn)移瘤情況復(fù)雜，生存期預(yù)測困難，因而發(fā)展了很多評分系統(tǒng)來評估合適的手術(shù)患者。Harrington［11］將脊柱轉(zhuǎn)移瘤依據(jù)骨性結(jié)構(gòu)破壞程度和神經(jīng)損害程度分為5型。這種分型的缺點是單純從脊柱轉(zhuǎn)移瘤局部情況來選擇手術(shù)方式，而未考慮到腫瘤病理類型和患者的全身情況。

Tokuhashi等［12］提出的術(shù)前評分系統(tǒng)由6個參數(shù)組成。Enkaoua等［13］應(yīng)用Tokuhashi評分系統(tǒng)回顧性研究了71例患者，認(rèn)為Tokuhashi評分系統(tǒng)是一個很有效的預(yù)后指標(biāo)，但建議把“原發(fā)病灶不明的轉(zhuǎn)移”的分值由1分降為0分。2005年又提出了修訂版的Tokuhashi評分法［14］，通過183例患者的前瞻性研究認(rèn)為修改版的Tokuhashi評分法精確度較好［15］。而Chataigner等［16］和Di Martino等［17］則認(rèn)為通用的Karnofsky評分法比Tokuhashi評分法更有效。

Tomita等［4］認(rèn)為Tokuhashi評分中的每個因素的分值間缺乏統(tǒng)計學(xué)分析，每個預(yù)后因素的重要性也缺乏統(tǒng)計學(xué)分析。繼而提出了一種新的脊柱轉(zhuǎn)移瘤的評分系統(tǒng)，由3種最重要的預(yù)后因素組成。Tomita等［4］以此評分系統(tǒng)進(jìn)行了前瞻性研究，在61例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中有52例行手術(shù)治療，其中43例(83%)獲得局部控制。Tomita評分系統(tǒng)提出了腫瘤學(xué)的治療觀點，從腫瘤綜合治療角度出發(fā)，較前者有所改進(jìn)。

van der Linden等［18］認(rèn)為Tokuhashi和Tomita等［4］的研究依據(jù)的病例太少，組織學(xué)類型太分散，于2005年提出新的評分系統(tǒng)。但Chow等［19］認(rèn)為Linden評分系統(tǒng)排除了太多的病理類型以及有頸椎轉(zhuǎn)移、有神經(jīng)癥狀或有病理骨折的患者，適用面太窄。

Bartels等［20］于2007年提出自己的評分系統(tǒng)，包含5個參數(shù)：性別、原發(fā)腫瘤部位、原發(fā)腫瘤治療的間隔、頸椎有無轉(zhuǎn)移、Karnofsky評分。

Leithner等［21］研究了69例患者，用部位、一般情況、脊柱外骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移數(shù)目、原發(fā)腫瘤、脊髓神經(jīng)癱瘓程度和病理性骨折8個參數(shù)來評估7個評分系統(tǒng)：Tokuhashi(原始版和修訂版)［12］、Sioutos［22］、Tomita［4］、van der Linden［18］和Bauer(原始版和修訂版)［23-24］，認(rèn)為Bauer修訂版的可操作性和準(zhǔn)確性最好。

3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤分型及手術(shù)治療原則

Enneking最早提出骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤的手術(shù)原則，但由于脊柱解剖復(fù)雜，周圍存在重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，其手術(shù)原則在脊柱腫瘤的應(yīng)用受到限制。既往脊柱腫瘤手術(shù)大部分是采取瘤內(nèi)刮除術(shù)，局部復(fù)發(fā)率達(dá)20%～50%［6］。

Tomita等［25］提出將脊柱轉(zhuǎn)移瘤分為3類7型。而Boriani等［26-27］提出WBB分期系統(tǒng)(Weinstein-Boriani-Biagini staging system)，WBB分期適用于脊柱原發(fā)性腫瘤，而且對孤立性轉(zhuǎn)移瘤有一定價值，同時WBB分期為脊柱腫瘤手術(shù)提供了標(biāo)準(zhǔn)化方案，主要包括以下幾種術(shù)式：①椎體切除(vertebrectomy)；②矢狀面切除(sagittal resection)；③后弓切除(posterior element resection)。Boriani等［26-27］根據(jù)WBB分期對29例胸腰椎腫瘤行整塊切除，組織學(xué)檢查顯示，20例達(dá)到廣泛切除邊界，8例達(dá)到邊緣切除邊界，1例為瘤灶內(nèi)切除邊界，7例切緣陽性，平均隨訪50個月無復(fù)發(fā)。Chan等［28］評價了Enneking分期和WBB分期的組間和組內(nèi)可靠性，結(jié)果顯示，兩者的分期和對手術(shù)的指導(dǎo)性均較可靠，但WBB分期的扇區(qū)劃分和Enneking分期的局部間室劃定重復(fù)性較差。

近年來，腫瘤整塊(en bloc)手術(shù)切除得到廣泛提倡。這種手術(shù)屬于廣泛性切除術(shù)，完全在病灶外進(jìn)行，包括腫瘤、假包膜、反應(yīng)區(qū)以及周圍部分正常組織全部切除，被認(rèn)為是理想的術(shù)式。Tomita等［25］提出了一種改進(jìn)的手術(shù)方式，稱之為全脊椎切除(total en bloc spondylectomy，TES)。TES主要針對良性侵襲性腫瘤和惡性腫瘤，腫瘤未播散或未侵及鄰近腹腔臟器，與腔靜脈或主動脈無粘連，無多處轉(zhuǎn)移者。Tomita等［25］報道了28例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中26例行TES，平均生存期38.2個月(6～84個月)，93%患者獲得局部控制。Fourney等［29］認(rèn)為由于行TES時需經(jīng)雙側(cè)椎弓根，仍有些病例不可避免發(fā)生切除邊緣污染，即椎弓根處為病灶內(nèi)切除。然而Abe等［30］發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)率與切除邊緣陽性無明顯相關(guān)性，整塊切除即使部分邊緣陽性仍比完全病灶內(nèi)切除有更好的臨床結(jié)果。

Halm等［31］依照WBB分期，施行en bloc術(shù)式聯(lián)合輔助治療取得了滿意的效果。Ibrahim等［32］報道了223例病例，采用en bloc術(shù)式到各種刮除術(shù)式，術(shù)后癱瘓、疼痛和括約肌功能均明顯改善，平均生存期為352 d，作者認(rèn)為腫瘤腫塊切除比刮除術(shù)的生存期長。Sim?ek等［33］對頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤采用前后路聯(lián)合手術(shù)全脊椎切除效果更好，不論是采用逐塊切除還是整塊切除。而Cappuccio等［34］按Boriani流程圖處理43例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，結(jié)論是姑息手術(shù)的生存率不低于保守治療，可以達(dá)到術(shù)后神經(jīng)功能改善，腫瘤局部控制的目的，手術(shù)方案過于激進(jìn)反而效果不好。當(dāng)然采取何種術(shù)式要根據(jù)患者的情況進(jìn)行全面評估。

4 脊柱穩(wěn)定性重建

脊柱腫瘤施行廣泛切除后，特別是en bloc手術(shù)，將病椎大范圍切除，手術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性重建成為必須考慮的問題。重建方法有骨移植(包括自體或異體骨移植)、骨水泥、鈦網(wǎng)、人工椎體以及前后方釘板、釘棒等內(nèi)固定。目前單純的后路椎板切除術(shù)已很少應(yīng)用，更強(qiáng)調(diào)對脊柱前柱的支撐。由于轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)期壽命有限，重建的目的在于獲得即刻穩(wěn)定，減少臥床時間，盡早下床活動，緩解疼痛，提高生存質(zhì)量，故骨水泥較為常用。而脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后常采取放化療，會影響植骨融合，故骨移植被推薦用于預(yù)期壽命較長的患者［35］。同時由于取骨區(qū)可能存在未被發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，造成腫瘤種植，一般不建議取自體髂骨移植，可以用大塊異體骨移植。而腫瘤廣泛切除會影響脊柱的三柱穩(wěn)定性，建議采用長節(jié)段堅強(qiáng)固定，而保留脊柱的活動節(jié)段已不是考慮的主要問題。

5 椎體成形術(shù)

一般全身情況較差不能耐受開放手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，若存在難以忍受的疼痛而無神經(jīng)壓迫癥狀者可考慮行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)。PVP可立即緩解疼痛，增加椎體強(qiáng)度，防止病理性骨折，改善生活質(zhì)量。骨水泥因為細(xì)胞毒性和產(chǎn)熱等效應(yīng)還有一定的抗腫瘤作用。其常見的并發(fā)癥為骨水泥泄漏，可引起脊髓壓迫和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是對PVP的改進(jìn)，可矯正后凸畸形，同時由于PKP可以以較低的壓力注入骨水泥，骨水泥泄漏的危險性明顯減少。Fourney等［36］將PVP和PKP分別用于65例和32例脊柱腫瘤患者，疼痛明顯緩解達(dá)84%，PVP組骨水泥泄漏9.2%，而PKP組無骨水泥泄漏，平均椎體高度恢復(fù)42%。PVP的發(fā)展方向包括：

⑴應(yīng)用范圍擴(kuò)大：除了常規(guī)應(yīng)用于胸腰椎以外，還可以應(yīng)用到頸椎、上頸椎等危險節(jié)段。Kruger等［37］報道了經(jīng)口腔PVP治療樞椎齒突前列腺癌轉(zhuǎn)移。Zhang等［38］報道了CT引導(dǎo)下側(cè)路或前側(cè)路PVP治療頸椎腫瘤。

⑵聯(lián)合治療：PVP作為局部治療措施，不能抑制腫瘤生長，但可與其它措施結(jié)合應(yīng)用，相互補(bǔ)充，加強(qiáng)療效。放療不會影響骨水泥的機(jī)械性能和療效，所以PVP后可行放療，放療效果不佳時也可行PVP［39-40］。PVP還可與外科手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，如PVP可與后路手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，縮小手術(shù)范圍，避免創(chuàng)傷較大的前路手術(shù)［41］。

⑶負(fù)載化療藥物：骨水泥不能抑制腫瘤生長，目前正研究根據(jù)脊柱腫瘤類型選擇其敏感的一種或幾種化療藥物，自負(fù)載劑中有效緩釋，起到局部化療的作用，減少全身副作用，且不減弱負(fù)載劑的力學(xué)性能。

6 微創(chuàng)外科治療

6.1 微創(chuàng)手術(shù)治療

腔鏡技術(shù)在脊柱外科的成功應(yīng)用就是胸腔鏡。McLaint［42］報道了9例接受胸腔鏡治療的胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，這些患者具備的適應(yīng)證包括：放療不敏感、上胸椎轉(zhuǎn)移灶切除困難以及嚴(yán)重的肺疾患無法耐受常規(guī)手術(shù)。Le Huec等［43］對2例頸胸椎交界處轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者采用胸腔鏡治療取得了良好的效果。小通道技術(shù)方面Kim等［44］報告了后外側(cè)22 mm小通道旁中央切口治療4例胸椎腫瘤患者，并同時進(jìn)行了前方植骨重建。

6.2 射頻治療

射頻消融包括冷凍消融治療、射頻消融治療，是利用射頻消融儀，在X線或CT等影像系統(tǒng)引導(dǎo)下，直接穿刺到腫瘤部位，射頻電極發(fā)出中高頻射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行等離子震蕩產(chǎn)生較高的熱量，從而有效殺死局部腫瘤細(xì)胞，同時可使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血。射頻消融可以使骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的疼痛癥狀得到較大程度的緩解。Callstrom等［45］報告了12例有疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病例，接受射頻消融治療后所有患者的疼痛癥狀均有所減輕，80%的患者減少了鎮(zhèn)痛劑的使用。Gronemeyert等［46］認(rèn)為CT引導(dǎo)下的射頻治療脊柱腫瘤是安全的、有效的治療方法。

6.3 超聲治療

高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)可穿透病變骨骼，準(zhǔn)確定位于骨腫瘤，在其內(nèi)形成高能量焦點，通過高溫、空化效應(yīng)達(dá)到治療腫瘤的目的，同時對提高免疫效應(yīng)也起一定作用。

7 小結(jié)

總之，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療需要全局觀念和多學(xué)科的協(xié)作，首先考慮原發(fā)疾病的生物學(xué)特性、既往治療效果以及患者的全身情況，若患者全身情況較好，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療應(yīng)采取積極的外科手段，結(jié)合化療、放療、抑制骨溶解治療及靶向治療等手段才能達(dá)到緩解疼痛、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量的目的，這對于患者的原發(fā)病治療和延長生存期均具有非常重要的意義。

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