老年患者踝關(guān)節(jié)旋前外旋Ⅲ度損傷手術(shù)治療的療效

付小勇 潘永雄 洪勁松 楊 仲 (廣州市正骨醫(yī)院，廣東 廣州 510045)

踝關(guān)節(jié)旋前外旋損傷是踝關(guān)節(jié)骨折中不常見(jiàn)的損傷，約占踝關(guān)節(jié)骨折的7% ～19%〔1〕。其中Ⅲ度損傷可出現(xiàn)內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，外踝下脛腓聯(lián)合上方骨折，距骨外側(cè)移位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，日后形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，目前主張積極手術(shù)治療，重建踝穴的穩(wěn)定性〔2〕。而老年患者由于其特殊的生理特性，治療相對(duì)棘手，我科室自2006年7月至2010年12月采用外科手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)旋前外旋Ⅲ度損傷老年患者，治療效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男22例，女10例;年齡60～68〔平均(62.6±1.2)〕歲。均為單側(cè)及閉合性骨折，左側(cè)19例，右側(cè)13例。致傷原因:交通傷7例，墜落傷7例，跌倒扭傷18例。所有患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線及CT掃描檢查。根據(jù)Lauge-Hansen分類，本組患者均為旋前外旋Ⅲ度損傷，表現(xiàn)為橫形的內(nèi)踝撕脫骨折或內(nèi)踝三角韌帶斷裂和外踝下脛腓聯(lián)合上方螺旋骨折，6例無(wú)內(nèi)踝骨折患者合并三角韌帶斷裂。受傷至手術(shù)時(shí)間6～13 d，平均(7.8±1.3)d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉、止血帶下行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。固定的順序是先內(nèi)踝后外踝，依據(jù)骨折塊的大小采用螺釘或螺釘加克氏針內(nèi)固定術(shù)。采用前內(nèi)側(cè)弧形切口，充分暴露內(nèi)踝，探查踝穴，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片及嵌入的軟組織，復(fù)位骨折端，由于內(nèi)踝骨折塊常常不是很大，對(duì)于常規(guī)2枚空心螺紋釘固定不適合者選擇1枚空心釘加克氏針固定。本組中內(nèi)踝選擇2枚空心釘固定者20例，6例行1枚空心釘加克氏針固定。6例無(wú)內(nèi)踝骨折的患者，探查見(jiàn)3例三角韌帶淺深層中部斷裂，予無(wú)損傷線縫合修復(fù)，3例深層近止點(diǎn)斷裂，予錨釘修復(fù)。內(nèi)踝固定良好后，再取踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，直視下復(fù)位外踝，骨折解剖復(fù)位后依據(jù)骨折位置選擇合適的鈦板固定。對(duì)于腓骨下段采用1/3管形鈦板固定，中段采用重建鈦板固定。腓骨固定后修復(fù)下脛腓前韌帶。本組中采用1/3管形鈦板固定者22例，重建鈦板固定者10例。不常規(guī)使用下脛腓螺釘固定，本組中有2例術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合間隙增寬，使用3.5 mm皮質(zhì)釘固定。術(shù)中患者骨折固定后均行X線C型臂踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位透視，見(jiàn)骨折已解剖復(fù)位，踝穴及下脛腓聯(lián)合恢復(fù)正常。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即行冰敷以減輕傷口腫脹，術(shù)后2 w拆線，對(duì)于行三角韌帶修復(fù)患者術(shù)后石膏托外固定保護(hù)4 w，其余的未做外固定處理，術(shù)后第2天即可非負(fù)重功能鍛煉。8～10 w后扶拐杖開(kāi)始部分負(fù)重。術(shù)后12 w根據(jù)骨折愈合情況，患肢可以酌情完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組32例患者，2例外地患者失訪，其余30例接受術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均(16.2±0.5)個(gè)月。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月及術(shù)后1年復(fù)查患肢踝關(guān)節(jié)的正位、側(cè)位及踝穴位，觀察骨折愈合情況，評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能及骨折愈合情況。2例患者術(shù)后傷口延遲愈合，換藥后3 w愈合。無(wú)傷口感染，1例患者出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥，無(wú)其他內(nèi)科并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。在末次隨訪中，30例患者骨折均愈合，愈合時(shí)間10～15〔平均(12±1.8)〕w，無(wú)延遲愈合或不愈合。依據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)的踝關(guān)節(jié)后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，患者平均得分84±5.6，其中優(yōu)(90～100分)10例(33.3%)，良(75～89分)16例(53.3%)，可(50～74分)4例(13.4%)，優(yōu)良率為86.6%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，目前臨床運(yùn)用較多的是Lauge-Hansen分類方法。旋前外旋損傷開(kāi)始于旋前的足受到外旋的力，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)承受張力，Ⅰ度損傷為內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂;外力繼續(xù)作用則出現(xiàn)下脛腓前韌帶以及骨間膜、骨間韌帶斷裂，形成Ⅱ度損傷;Ⅲ度損傷表現(xiàn)為下脛腓聯(lián)合上方腓骨螺旋骨折，進(jìn)一步則出現(xiàn)下脛腓后韌帶或后踝骨折，形成Ⅳ度損傷。由于旋后外旋損傷中外踝骨折很少不發(fā)生移位，因此對(duì)于Ⅲ度及Ⅳ度損傷多采用手術(shù)治療，以恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定性。老年患者多合并骨質(zhì)疏松，局部軟組織條件不佳，其骨折復(fù)位及固定困難，治療相對(duì)棘手〔4〕。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 旋后外旋型Ⅲ度損傷損傷范圍廣，局部多腫脹嚴(yán)重，尤其是三角韌帶斷裂者，內(nèi)踝腫脹明顯。老年患者部分合并內(nèi)科病，如糖尿病及高血壓，因此手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)待內(nèi)科情況穩(wěn)定及腫脹徹底消除后實(shí)施。在此期間，對(duì)骨折的外固定如石膏或牽引固定可以加快患肢腫脹的消除。

3.2 手術(shù)中復(fù)位固定的順序 對(duì)于固定的順序，采用先復(fù)位內(nèi)踝，再?gòu)?fù)位外踝的方法。因?yàn)橄葟?fù)位內(nèi)踝可以處理可能嵌在踝穴中小的碎骨片及三角韌帶斷裂的纖維，為外踝的復(fù)位創(chuàng)造條件。對(duì)于沒(méi)有內(nèi)踝骨折的患者，先行內(nèi)踝探查，發(fā)現(xiàn)并處理三角韌帶斷裂。

內(nèi)踝的切口一般選用前內(nèi)側(cè)弧形切口，暴露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，清理嵌在內(nèi)踝與距骨之間的碎骨片及撕裂的三角韌帶，直視下復(fù)位。對(duì)于內(nèi)固定物的選擇，如果骨折塊較大，可選擇2枚空心釘固定，如果骨折塊較小，可以1枚空心螺釘加克氏針固定。本組中6例患者無(wú)內(nèi)踝骨折，但臨床檢查內(nèi)踝處明顯腫脹、淤斑、壓痛明顯，探查見(jiàn)三角韌帶斷裂，依據(jù)不同的斷裂部位分別予不吸收線修復(fù)及帶線錨釘修復(fù)，縫線在引出前暫不打結(jié)，做外側(cè)切口，復(fù)位固定外踝后再打結(jié)。腓骨外踝的固定，應(yīng)依據(jù)腓骨骨折位置的高低選擇，對(duì)于腓骨遠(yuǎn)端1/3骨折，選擇1/3圓鈦板固定;腓骨中上段骨折采用重建鈦板固定，由于外踝骨折線多為螺旋形，常需在鋼板外加用1～2枚螺釘固定。旋前外旋損傷中外踝骨折少數(shù)為粉碎性，因此需要牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)度，8～10孔鋼板跨越骨折固定。本組中有2例腓骨外踝粉碎性骨折，其中1例加用可吸收線捆扎碎骨固定。對(duì)于腓骨鋼板放置的位置，依此類損傷受力的機(jī)理看，腓骨的鋼板還是主張放在外側(cè)，通過(guò)末次隨訪的X線片表現(xiàn)，腓骨骨折固定均良好，未發(fā)現(xiàn)移位及不愈合現(xiàn)象。

3.3 下脛腓聯(lián)合的處理 旋后外旋Ⅲ度損傷后下脛腓韌帶撕裂，手術(shù)修復(fù)后下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定，大部分無(wú)需下脛腓螺釘固定。本組中2例術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合間隙增寬，使用3.5 mm皮質(zhì)釘固定。關(guān)于下脛腓螺釘?shù)氖褂蒙写嬗泻芏酄?zhēng)議，包括何時(shí)作用、何種螺釘，何種尺寸、需要幾枚、幾層皮質(zhì)、何時(shí)取出及能否負(fù)重等〔5〕。本文資料采用3.5 mm皮質(zhì)釘固定，穿透四層皮質(zhì)，術(shù)后8 w取出負(fù)重。

3.4 三角韌帶斷裂的處理 對(duì)于無(wú)內(nèi)踝骨折的旋后外旋Ⅲ度損傷，是否探查內(nèi)踝及修補(bǔ)三角韌帶存有不同看法。Str?msoe等〔6〕對(duì)50例患者的隨訪研究，認(rèn)為修復(fù)三角韌帶沒(méi)有必要，而Hintermann等〔7〕建議修復(fù)三角韌帶，重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。本文觀點(diǎn)是對(duì)于內(nèi)踝無(wú)骨折的旋后外旋Ⅲ度損傷，臨床檢查有內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)腫脹及壓痛，常規(guī)探查內(nèi)側(cè)三角韌帶并修補(bǔ)。

老年患者圍術(shù)期的處理非常重要，正確合理地處理內(nèi)科疾病、術(shù)后科學(xué)鍛煉是影響療效的重要因素。由于病例有限，臨床上對(duì)于三角韌帶及下脛腓聯(lián)合的處理尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要大規(guī)模的研究，從而進(jìn)一步提高手術(shù)治療旋后外旋Ⅲ度損傷的療效。

1 王正義.足踝外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:138.

2 齊 欣，劉建國(guó).旋前外旋踝關(guān)節(jié)損傷的治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005;7(3):233-5.

3 Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes〔J〕.Foot Ankle Int，1994;15(7):349-53.

4 周榮興，韓麗英，劉建國(guó)，等.老年脛骨Pilon骨折的診斷和治療新進(jìn)展〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2007;27(22):2258-60.

5 武 勇.足踝部骨折〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:213.

6 Str?ms?e K，H?qevold HE，Skjeldal S，et al.The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures〔J〕.J Bone Joint Surg，1995;77(6):920-1.

7 Hintermann B，Knnpp M，Pagenstert GI.Deltoid ligament injuries:diagnosis and management〔J〕.Foot Ankle Clin，2006;11(3):625-37.