老年衛(wèi)生保健相關性肺炎的臨床分析

趙 蕾 覃壽明 黃心元 劉學員 (解放軍8醫(yī)院老年病科，廣西 桂林 54002)

一直以來肺炎被分為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)或社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，而這種分類也常常用于指導臨床診斷和治療〔1～3〕。但是在臨床實際中，很多因肺炎住院的患者按照CAP治療原則給予干預，臨床結局卻非常不理想。近年來國外提出的一個肺炎新類型——HCAP〔4〕解釋了這個問題，他在老年患者中多發(fā)且病死率高〔5，6〕，已經逐漸引起廣大臨床醫(yī)師的關注。本研究旨在探討老年HCAP的臨床特點，以期對這類新的肺炎類型提高認知，從而改善老年肺炎的預后、提高治療滿意度。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2009年1月至2010年11月以肺炎為主要疾病入住我院老年科的患者共146例，其中包括直接入住ICU患者。診斷標準：CAP：符合2006年中華醫(yī)學會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標準〔7〕，HCAP：符合CAP診斷標準，同時至少具備以下條件之一〔4，5〕：①過去90 d內曾有住院史，住院時間≥2 d，②長期接受家庭護理或靜脈輸液治療，③1個月內曾接受化療藥物或免疫抑制劑治療或傷口護理，④過去的30 d內接受靜脈抗生素治療，⑤過去30 d內在門診就診、輸液史治療，或血液透析治療史。

1.2 研究方法 回顧性調查所有符合診斷標準的老年肺炎患者，年齡均≥65歲，重點采集發(fā)病情況、病原菌及耐藥性、抗菌素選擇、預后轉歸，并設CAP和HCAP對照組，見表1。

1.3 病原學標本采集 包括經清潔口腔后深部咯出或無菌吸痰管吸取的下呼吸道合格痰液，均采用入院2 d內樣本結果，同時包括血液培養(yǎng)和胸腔積液無菌培養(yǎng)，痰涂片中白細胞＞25個/HP且上皮細胞＜10個/HP認為是合格標本。凡連續(xù)兩次及兩次以上培養(yǎng)出同種細菌方可確定為病原菌，否則考慮為污染，予以剔除。

1.4 細菌學培養(yǎng)及鑒定、耐藥菌判斷 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行〔8〕，藥物敏感試驗采用紙片擴散法，按照美國2001年NCCLS標準判斷結果。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料應用t檢驗，計數資料分析應用χ2檢驗。

表1 基本臨床特點〔n(%)〕

2 結果

2.1 病原菌分布 見表2。HCAP患者痰檢陽性率、MRSA、GNR、銅綠假單胞菌、MDR和混合感染菌檢出率均高于CAP(P＜0.05)。

2.2 抗生素的選擇 HCAP二種或二種以上抗菌藥物聯用74例(92.5%)顯著高于CAP(50例75%，P＜0.05)，其中碳青霉烯類及萬古霉素聯用率高于CAP(P＜0.05);HCAP患者接受不恰當的初始抗生素共38例(47.5%)顯著高于CAP〔16例(24.5%)，P＜0.05〕。HCAP痰檢陽性的56例中，起始抗生素未能覆蓋病原菌40例(71.4%)，多為MDR菌或合并真菌感染，CAP痰檢陽性的19例中，抗生素未能完全覆蓋病原菌7例(36.8%)，HCAP起始抗生素未覆蓋率高于CAP(P＜0.05)。

2.3 預后及轉歸 HCAP患者平均住院天數(29.5±5.9)d，CAP平均住院天數(16.4±2.6)d，兩者比較有差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);HCAP患者死亡12例(病死率15.0%)明顯高于CAP〔1例(1.5%)，P＜0.05〕，同時我們還分析了不同病原菌肺炎的病死率，銅綠假單胞菌(P.aeruginosa)肺炎、MRSA肺炎和MDR肺炎病死率均較高。

表2 病原菌分布情況例數及百分比〔n(%)〕

3 討論

國外諸多研究均明確指出〔6，10，11〕HCAP 是一類不同于 CAP的特殊肺炎，在臨床工作中應給予足夠的重視?？墒?，目前國內許多臨床醫(yī)師在實際診療中并沒有區(qū)別對待CAP或是HCAP，這常常導致患者接受不恰當的初始抗生素，而這已被證實將直接增加死亡率〔10，11〕。

本研究表明，老年HCAP的發(fā)病率高于CAP，且發(fā)病年齡、住院時間及病死率均高于CAP，入住ICU和發(fā)生敗血癥的概率及多肺葉或肺段感染率亦高于CAP，其最主要危險因素是90 d內的住院史，其次為長期接受家庭護理和近期門診就診，這與Micek等〔9〕的報道相同。HCAP患者痰標本的陽性率比CAP高，其主要的病原菌為MRSA和GNR，而GNR中以綠膿桿菌為主，同時HCAP患者混合病菌、MDR的感染率高于CAP，而這也被 Mario等〔10〕所證實。Kollef等〔11〕和他的同事在其研究中指出HCAP中MRSA是主要致病菌(46.7%)，其次為銅綠假單胞菌(25.3%)和克雷伯菌屬(7.6%)，而這些都是常見的院內感染致病菌。Shorr等〔12〕人從大規(guī)模的回顧性調查中得出，近期住院史、長期居住在護理機構、慢性血液透析和ICU居住史是MDR肺炎的危險因素，而HCAP患者恰恰至少具備其中條件之一，這也可以解釋為何HCAP病原學中MDR檢出率明顯高于CAP。綜上，我們可以解釋為何老年HCAP患者按照CAP的治療原則選用抗生素結果不佳的原因。面對HCAP，在選擇初始抗菌藥物治療時需考慮到院內感染的耐藥菌群。

本組研究中，老年HCAP患者初始抗生素多藥物聯用率明顯高于CAP，其中碳青霉烯類及萬古霉素的聯用率菌高于CAP，HCAP接受不恰當的初始抗生素概率明顯高于CAP，其中起始抗菌藥物無效不能覆蓋的多為MDR菌、耐藥球菌或合并真菌感染，這個結果也被Mieck等〔9〕回顧性調查研究所證實。Kollef等〔13〕人在其多中心研究中明確建議HCAP患者起始抗生素選擇須覆蓋MRSA和泛耐藥的革蘭氏陰性桿菌，如利奈唑胺和綠膿桿菌敏感的β類酰胺抗生素。國外研究〔12，13〕中特別強調了早期選擇恰當的抗菌藥物和足夠充分的藥物劑量對于改善HCAP患者的預后有顯著意義，并建議住院的HCAP可以參照HAP的抗生素使用原則，同時建立了HCAP的臨床路徑和抗菌藥物選擇方案〔4〕。而且指出，HCAP患者的除了選擇正確的初始抗菌藥物治療外，在治療上還需給予多系統(tǒng)多器官功能的保護與綜合診治。

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12 Shorr AF，Zilberberg MD，Micek ST，et al.Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia〔J〕.Arch Intern Med，2008;168(20)：2205-10.

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