3例Kennedy病患者的臨床、病理與分子遺傳學研究

肯尼迪?。↘ennedy’s disease，KD）又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥（spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA），是一種少見的X連鎖隱性遺傳的下運動神經元變性疾病，感覺和內分泌系統(tǒng)也可受累。1968年由Kennedy等［1］首先報道。其發(fā)病率為1／40000～1／50000。臨床對此病國外報道較多，但國內對本病認識較晚，我們報道近一年來在宣武醫(yī)院就診、經基因確診并有病理研究結果的3例Kennedy病患者，并對其臨床、病理和分子遺傳學特征進行深入討論。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 例1男，39歲。因“四肢無力10余年，加重4年”入院。入院前10年無明顯誘因自覺四肢無力，跑步慢、不能快走、上樓梯困難及雙上肢舉物困難，活動量增大時癥狀加重，平地走路及持物尚可。無飲水嗆咳、吞咽困難，無感覺和二便障礙。近4年來上述癥狀漸加重。目前生活和工作基本不受影響。否認高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等病史。適齡結婚，育2女，體健。否認家族史。查體：未見乳房女性化，外生殖器未見異常。神志清楚，言語流利，舌肌輕度萎縮、纖顫，口面部輕微抽動，雙上肢近端肌肉及胸肌輕度萎縮，可見肌肉跳動，雙上肢姿勢性震顫，四肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力V－級；肌張力正常；共濟運動穩(wěn)準；深、淺感覺正常；雙上肢反射（＋），雙下肢腱反射（－），病理反射（－）。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）400 U／L，總膽固醇（TCH）5.94 mmoL／L，低密度脂蛋白3.38 mmoL／L，余血生化各項正常。血糖及甲狀腺功能正常。血睪酮（testosterone，TSTO）894.80 ng／dL（241～827 ng／dL），余性激素水平正常。

例2，男，40歲。因“雙下肢近端無力6年，雙上肢近端無力3年”入院。入院前6年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢近端無力，跑步慢。4年前出現(xiàn)上樓梯困難，3年前出現(xiàn)雙上肢近端無力，持重物時明顯。上述癥狀緩慢進展，目前生活和工作基本不受影響。自覺右面部及雙上肢近端肌肉可見肉跳，近2個月出現(xiàn)性功能下降，無飲水嗆咳、吞咽困難，無感覺和二便障礙。否認高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等病史。適齡結婚，育1女，體健。否認家族史。查體：未見乳房女性化。神志清楚，言語流利，舌肌明顯萎縮、纖顫，左面部及雙上肢近端可見肉跳，雙上肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅴ級；雙下肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力V級；肌張力低下；共濟運動可，深、淺感覺正常。雙上肢腱反射（＋＋），雙下肢腱反射（＋）。病理反射（－）。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）726 U／L，余血生化各項正常。血糖及甲狀腺功能正常。血雌二醇（E2）45.28 pg／mL（11.6～41.2 pg／mL），余 性激素水平正常。

例3，男，34歲。因“乳房增大伴雙手不自主抖動20年，雙下肢無力3年”入院。入院前20年患者雙側乳房增大伴雙手不自主抖動，平舉時明顯。3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，不能正常奔跑、上樓梯困難、蹲位站立困難，行走時髖部輕微左右搖擺。雙上肢輕微無力，尚可提重物。四肢偶有肉跳感。無肌肉疼痛，無感覺障礙，無飲水嗆咳、吞咽困難，無二便障礙。近3年來上述癥狀逐漸加重。目前生活和工作基本不受影響。否認高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等病史。未婚。家族史：其外公、一哥及一姨表哥均從20多歲時出現(xiàn)手顫，30多歲時出現(xiàn)雙下肢無力，哥哥乳房增大。查體：乳房女性化。神志清楚，言語流利，舌肌萎縮、纖顫，四肢近端肌力V－級，遠端肌力V級；肌張力正常；共濟運動穩(wěn)準；深、淺感覺正常；雙上肢反射（＋），雙下肢腱反射（－），病理反射（－）。實驗室檢查：CK 1269 U／L，余血生化各項正常。血糖及甲狀腺功能正常。E2 51.05 pg／mL，黃體生成素（LH）16.40 mIU/mL（1.5～9.3 mIU/mL），催乳素（Prolactin，PRL）17.82 ng／mL（2.1～17.7 ng／mL），余性激素水平正常。

1.2 研究方法

1.2.1 神經電生理檢查 應用肌電圖儀進行常規(guī)肌電圖及神經傳導速度測定。EMG檢查包括雙側股四頭肌、三角肌、胸鎖乳突肌和腹直肌。檢測項目包括靜息狀態(tài)時自發(fā)電位，輕收縮時運動單位動作電位（motor unit action potential，MUAP）的時限、波幅及重收縮時的募集相。靜息狀態(tài)下同一塊肌肉出現(xiàn)2處以上纖顫電位或正銳波，重收縮時募集電位為單純相或單純混合相判定為異常。神經電圖檢查包括雙正中神經、雙腓總神經和雙腓腸神經，檢測項目包括運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感覺神經動作電位（sensory nerve action protential，SNAP）和感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.2.2 神經-肌肉活檢 在患者知情同意的情況下取例1的左肱二頭肌、例2的右肱二頭肌行蘇木精伊紅（HE）、改良 Gomori三色（MGT）、還原型輔酶I四唑氮還原酶（NADH-TR）、琥珀酸脫氫酶（SDH）、非特異性酯酶（NSE）、糖原（PAS）、油紅 O（ORO）、ATP 酶（pH4.3、4.5、10.9）染色，光學顯微鏡觀察。例3的左腓腸神經及左腓腸肌活檢入院前已完成。

1.2.3 基因測序 采集3例患者靜脈血 4 mL，使用EDTA進行抗凝，送至北京大學醫(yī)學部醫(yī)學遺傳學系檢測。以常規(guī)酚／氯仿抽提法自白細胞提取受檢者基因組DNA；利用PCR方法擴增AR基因第1外顯子，電泳分析；陽性樣本DNA片段分析。

2 結果

2.1 肌電圖 例1靜息狀態(tài)下左舌肌可見纖顫電位、正銳波，右脛前肌、左股四頭肌內側頭、左小指展肌可見正銳波；輕收縮運動單位電位時限增寬、波幅增高；重收縮運動單位電位減少，呈巨大電位。運動神經未見異常，右腓腸神經、左脛神經波幅減低。例2靜息狀態(tài)下左舌肌可見纖顫電位、正銳波，右脛前肌、左股四頭肌內側頭、左小指展肌可見正銳波；輕收縮運動單位電位時限增寬、波幅增高；重收縮運動單位電位減少，呈巨大電位。左尺神經復合肌肉動作電位波幅輕度減低，右腓腸神經傳導速度稍減慢。例3靜息狀態(tài)下左拇短展肌、胸椎旁肌可見纖顫電位、正銳波，左股四頭肌內側頭可見正銳波（舌肌拒做）；輕收縮運動單位電位時限增寬、波幅增高；重收縮運動單位電位發(fā)放減少，呈巨大電位。右正中神經遠端潛伏期稍延長。感覺神經未見異常。

2.2 神經-肌肉活檢 例1 HE及GT染色可見肌束衣內結締組織無增生。肌間小血管壁無增厚，管腔無狹窄，未見異常物質沉積，血管周圍未見炎細胞浸潤。肌束內肌纖維排列緊密，大小欠均勻，萎縮肌纖維呈三角形，呈小組或大組樣分布，可見肥大纖維，未見肌纖維壞死、吞噬和再生，未見肌分裂，核內移明顯增加，可見固縮的核團塊。未見RRF。NADH-TR和SDH染色未見靶纖維和靶樣纖維。NSE染色可見部分萎縮的肌纖維深染。ORO染色和PAS染色未見異常。ATP酶染色，萎縮的肌纖維累積兩型，可見群組化現(xiàn)象。例2 HE及GT染色可見肌束衣內結締組織無增生。肌間小血管壁無增厚，官腔無狹窄，未見異常物質沉積，血管周圍未見炎細胞浸潤。肌束內肌纖維排列緊密，大小不勻，萎縮肌纖維呈三角形或圓形，散在或小組樣分布，未見肌纖維壞死、吞噬，偶見再生肌纖維，未見肌分裂，核內移無明顯增加，部分肌纖維內可見嗜酸性胞漿體。未見RRF。NADH-TR和SDH染色可見靶纖維和靶樣纖維。NSE染色可見部分萎縮的肌纖維深染。ORO染色和PAS染色未見異常。ATP酶染色，萎縮的肌纖維累積兩型，可見群組化現(xiàn)象。例3肌肉活檢示肌纖維萎縮明顯，肌原纖維排列紊亂，肌絲溶解嚴重，形成片狀無結構區(qū)，肌原纖維間水腫線粒體數(shù)目減少固縮，部分肌細胞核內移，間質纖維增生，無炎性細胞浸潤。神經活檢示有髓神經纖維數(shù)目減少，大量膠原纖維增生，排列紊亂，神經纖維分散。軸索水腫，部分區(qū)域見神經膜細胞聚集，間質血管壁增厚。

2.3 基因測序 3例患者的AR基因CAG重復序列數(shù)目分別為 45，45，52。

3 討論

1991年La Spada將致病基因定位于X染色體長臂近端Xqll-12區(qū)域［2］，突變的原因證實是CAG重復序列異常擴增，導致雄激素受體蛋白內的poly Q區(qū)域擴增。此后，國外對KD的研究日益重視，該病的研究取得了重大的進展。1992年I garashi等首次證實CAG重復序列的大小與發(fā)病的臨床表現(xiàn)呈強烈的負相關［3］。1995 年 Bingham 等［4］建立了第一個KD的轉基因小鼠模型。2002年第一個 KD 細胞模型建立［5］。2003 年 Katsuno 等［6］報道了LHRH激動劑leuprorelin可以減少睪酮的釋放，從而具有治療作用。

KD 的主要臨床特點包括［7－8］：①性連鎖隱性遺傳，發(fā)病者皆為男性。女性攜帶者一般無臨床癥狀，女性純合子臨床表現(xiàn)也很輕微。②成年發(fā)病，一般為20～50歲。進展緩慢，20～30年后發(fā)展為活動受限。但較少影響預期壽命。③以四肢近端和球部受累為主，肌肉無力和萎縮多呈非對稱性分布，可有姿勢性震顫、束顫、痛性痙攣等。延髓下運動神經元受累可出現(xiàn)構音障礙、吞咽困難，舌肌萎縮和纖顫。也可有面肌無力。無上運動神經元受累征象。④可有感覺異常。⑤可有內分泌改變（雄激素抵抗）：有乳房女性化趨勢，70％患者血睪酮水平升高，生育能力下降。⑥血CK水平升高達正常人的5～10倍，且CK水平升高可先于臨床癥狀出現(xiàn)。⑦肌電圖：呈廣泛神經源性損害，可出現(xiàn)巨大電位。神經傳導速度正?；驕p慢；SNAP降低。⑧肌活檢：呈神經源性損害，偶見肌源性損害。

肯尼迪病的診斷主要基于患者的特征性臨床表現(xiàn)、神經電生理表現(xiàn)、CK的水平、肌肉活檢及影像學表現(xiàn)。新的歐洲神經科學聯(lián)合會（EFNS）指南［9］將患者 CAG 重復序列數(shù)目≥35 次定為診斷肯尼迪病的依據(jù)。

肯尼迪病多為中年起病，緩慢進展。本組3例患者，起病年齡分別為28歲、34歲、14歲，病程分別為11年、6年和20年。例1例2均以肢體無力為首發(fā)癥狀，例3以男性乳房發(fā)育和震顫為首發(fā)癥狀。其中，例3的起病年齡遠遠早于通常報道的起病年齡，這是因為作為神經肌肉疾病的最初癥狀：四肢無力，也許并不是首發(fā)癥狀；相反，像男性乳房發(fā)育、易疲勞、肌肉痙攣和疼痛、姿勢性震顫常常出現(xiàn)在病程早期，卻常常易被患者忽視。如例2的性功能下降2個月和例3的男性乳房發(fā)育20年是在反復詢問病史中獲得，最初并未作為疾病的一部分向醫(yī)生提供。3例患者均表現(xiàn)為進行性肢體無力、肌肉萎縮，下肢為重，病情緩慢進展。累及延髓，表現(xiàn)為舌肌萎縮和震顫，但構音障礙或吞咽困難并不明顯。3例均無客觀感覺障礙，肌電圖提示廣泛神經源性損害，例1伴SNAP異常，例2伴SCV減慢。一般認為，SNAP降低是KD的普遍表現(xiàn)［10］。3例患者血CK水平均升高，達正常人2～6倍；性激素水平亦存在異常，例1 TSTO增高，例2 E2增高，例3 E2、PRL、LH水平均增高。3例肌肉活檢提示神經源性肌萎縮和肌纖維群組化現(xiàn)象，例3神經活檢可見大的有髓纖維減少，施萬細胞變性。通過基因檢測，3例患者的AR基因CAG重復序列數(shù)目均＞35，可確診肯尼迪病。本研究3例患者有1例追溯到家族史，其外公、哥哥及姨表哥均有類似病史，符合肯尼迪病x連鎖隱性遺傳的特點。另2例未發(fā)現(xiàn)家族中有類似臨床表現(xiàn)的患者。

由于對該疾病缺乏認識，臨床中常與臨床表現(xiàn)相似的其他神經系統(tǒng)變性疾病混淆。需要鑒別的有肌萎縮側索硬化，成人起病的脊髓性肌萎縮癥，肌營養(yǎng)不良，線粒體疾病，包涵體肌炎，多灶性運動神經病等。

目前，臨床上仍缺乏有效的治療手段，亮丙瑞林、ASC-J9等藥物已在動物模型中取得顯著療效，目前已進入3期臨床實驗階段，有望成為治療KD的新型藥物［11］。

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