影響重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術(shù)后預(yù)后的多因素分析

大骨瓣減壓 （decompressive craniectomy，DC）自1901年由Kocher提出用于治療創(chuàng)傷后難治性腦水腫，此后廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷（severe craniocerebral injury sTBI）患者的救治［1］；但 sTBI患者行DC術(shù)后療效差異較大［2］。本文回顧分析我院從2009年1月至2011年6月收治121例行DC治療的sTBI患者的臨床資料，分析預(yù)后及相關(guān)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院從2009年1月至2011年6月收治的sTBI患者，按江基堯等［3］《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》行DC者131例，手術(shù)方式參照文獻(xiàn)［4］，出院1個(gè)月后獲得隨訪121例。16歲以下，合并多發(fā)傷、休克、多器官功能障礙者排除。本組男85例，女 36例，年齡 16～80歲，平均 47.70歲；致傷原因分別為：交通傷97例（80.2％），高處墜落傷18例（14.8％），其他 6 例（5.0％）；入院時(shí)平均 GCS 評分6.80分，其中入院時(shí)GCS評分 3～5分 53例（43.8％）、6～8 分 42 例（34.7％），9 分以上 26 例（21.5％），受傷至手術(shù)時(shí)間 1.4～52 h，平均 6.62 h；雙側(cè)瞳孔等大、等圓60例，一側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大61例，術(shù)前中線移位＜1 cm 59例，≥1 cm 62例，術(shù)前基底池形態(tài)正常50例，受壓、閉塞71例，術(shù)前血糖≤11.1 mmol／L 60例，＞11.1 mmol／L 61例。失訪10例患者在年齡、致傷原因、入院時(shí)GCS評分等方面與本組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 根據(jù)出院1個(gè)月后GOS評分，GOS 1～3分為預(yù)后不良組，4～5分為預(yù)后良好組［5］。確定可能存在影響預(yù)后的因素包括年齡、性別、入院時(shí)GCS評分、受傷至手術(shù)時(shí)間、瞳孔變化、術(shù)前中線移位、術(shù)前基底池形態(tài)和術(shù)前血糖，并對上述因素進(jìn)行量化和賦值（表1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組間各項(xiàng)分析指標(biāo)比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，α ＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 121例患者預(yù)后不良 72例（59.5％），其中 GOS 1 分 53 例（43.8％），GOS 2 分 11 例（9.1％），GOS 3 分 8 例（6.6％）；預(yù)后良好 49 例（40.5％），其中 GOS 4 分 12 例（9.9％），GOS 5 分37 例（30.6％）。

2.2 影響DC術(shù)后患者預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組兩組之間受傷至手術(shù)時(shí)間、入院時(shí)GCS評分、瞳孔變化、術(shù)前中線移位、術(shù)前基地池形態(tài)和術(shù)前血糖水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 影響DC術(shù)后患者預(yù)后的多因素分析 見表3。采用Logistic回歸分析上述因素表明，影響預(yù)后的相關(guān)因素分別為入院時(shí)GCS評分、瞳孔變化、術(shù)前中線移位、術(shù)前基地池形態(tài)、受傷至手術(shù)時(shí)間和術(shù)前血糖。

表1 相關(guān)因素的量化及賦值

表2 影響sTBI患者DC術(shù)后預(yù)后的單因素分析

表3 影響sTBI患者DC術(shù)后預(yù)后多因素分析

3 討論

目前，sTBI患者的死亡率仍居高不下，其主要原因是傷后腦水腫等因素引起的惡性顱內(nèi)壓增高［6］。DC可切除部份顱骨，增加顱腔容積而降低顱內(nèi)壓力，在臨床上廣泛應(yīng)用于sTBI患者的救治，但療效差異較大，死亡率為11％～40％。分析引起療效差異的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與患者的傷情及DC時(shí)機(jī)等因素有關(guān)［2］。

在所有影響DC術(shù)后患者預(yù)后的因素中，入院時(shí)GCS評分是公認(rèn)的影響預(yù)后因素，傷后GCS評分越低，預(yù)后越差。研究顯示，死亡的大多數(shù)患者GCS評分在4～6分，而預(yù)后較好的患者GCS評分大多在8分以上［7］。本文多因素分析表明，在所有影響預(yù)后的因素中，入院時(shí)GCS評分與預(yù)后不良關(guān)系最為密切（OR ＝95.833）。

對于sTBI患者，是早期積極行DC，預(yù)防性減壓，還是先保守治療，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果行DC，目前存在爭議［6］。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是決定療效的關(guān)鍵因素之一，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诓豢赡嫘陨窠?jīng)損害發(fā)生之前進(jìn)行，以傷后 24～48 h為宜［7］。Mahmut等［8］發(fā)現(xiàn)，影響 DC術(shù)后患者預(yù)后的最主要因素為受傷至手術(shù)時(shí)間，受傷至手術(shù)在4 h內(nèi)者預(yù)后好于超過4 h者。Münch等［9］報(bào)道的一組資料中，在4 h內(nèi)行DC手術(shù)者，死亡率為30％，而超過4 h接受手術(shù)的患者，死亡率90％。本文結(jié)果也表明，受傷至手術(shù)＞4 h為影響預(yù)后的相關(guān)因素（OR＝2.949）。

此外，術(shù)前患者一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、腦疝形成，頭顱CT提示中線結(jié)構(gòu)移位＞1 cm、基地池受壓閉塞，高血糖、合并有多發(fā)傷及骨瓣大小等也影響 DC 術(shù)后患者預(yù)后［5－7、10］?？傊?，sTBI患者行 DC術(shù)后的預(yù)后與入院時(shí)患者的傷情、血糖水平和手術(shù)時(shí)機(jī)等因素有關(guān)，了解其相關(guān)因素，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，可改善預(yù)后。

致謝 本文的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析部分得到了陜西中醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)教研室孫娜老師的幫助，特表示衷心感謝！

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