宋金元時(shí)期肝病證治特色探討＊

楊 爽，陳 瑞，賀松其

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515)

宋金元時(shí)期，中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的歷史發(fā)展階段，涌現(xiàn)了大批著名醫(yī)家，醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐等方面都取得了許多新的成就。在肝病證治方面，以朱丹溪、劉完素等人為代表的醫(yī)家在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上提出了全新的理論，豐富了肝膽病證的診療內(nèi)容，肝病的治療方藥得到了創(chuàng)新與發(fā)展，立方遣藥以求精專，并高度重視方劑配伍規(guī)律。

1 在肝病證治理論方面發(fā)揮頗多

1.1 強(qiáng)調(diào)臟腑辨證思想在認(rèn)識(shí)肝病中的指導(dǎo)作用

臟腑辨證學(xué)說(shuō)起源于《內(nèi)經(jīng)》，在《金匱要略》中多有發(fā)揮。到宋金元時(shí)期，臟腑辨證學(xué)說(shuō)得到了進(jìn)一步完善。在臟腑辨證思想指導(dǎo)下，《醫(yī)學(xué)啟源》中論述了肝的正常生理及肝脈的6種病理變化:“經(jīng)曰:肝與膽為表里，足厥陰少陽(yáng)也。其經(jīng)王于春，乃萬(wàn)物之始生也。其氣軟而弱，軟則不可汗，弱則不可下。其脈弦長(zhǎng)曰平，反此曰病?！贝藶楦沃Ｉ?。繼而論述了“脈急甚主惡言，微急氣在胸脅下。緩甚則嘔逆;微緩水痹。大甚內(nèi)癰吐血;微大筋痹。小甚多飲，微小痹……微滑遺尿。澀甚流飲，微澀疭攣”。其虛實(shí)寒熱論述雖根植于《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《中藏經(jīng)》等，但于各種脈象根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了自己的見解:“肝中寒，則兩臂不舉，舌燥，多太息，胸中痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈左關(guān)上遲而澀者是也。肝中熱，則喘滿多嗔，目痛，腹脹不嗜食，所作不定，夢(mèng)中驚悸，眼赤，視物不明，其脈左關(guān)陽(yáng)實(shí)者是也。［1］”

1.2 相火妄動(dòng)直傷肝陰

相火一詞源于《素問·天元紀(jì)大論》，以概括暮春及盛夏的氣候特點(diǎn)和物候現(xiàn)象。后世醫(yī)家逐漸將其引入人體臟腑理論。朱丹溪繼承了河間派劉完素及李東垣的學(xué)術(shù)思想，依據(jù)劉完素“六氣皆可化火”，闡述人體內(nèi)部“火熱”的病機(jī)，提出了“陽(yáng)有余而陰不足論”和“相火論”。他認(rèn)為相火寄于肝腎二部，根于肝腎之陰。正常情況下，相火安于肝腎之中，溫煦長(zhǎng)養(yǎng)臟腑而不顯形。然飲食勞倦、情志郁怒導(dǎo)致人身之相火易動(dòng)，相火之動(dòng)貴在有度，相火妄動(dòng)則陰精隨之而泄，致使陽(yáng)有余而陰不足［2］，且肝體陰而用陽(yáng)，積郁過(guò)久則化火而傷陰，故朱丹溪云:“變化莫測(cè)，無(wú)時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”(《格致余論·相火論》)，相火妄動(dòng)乃為元?dú)庵\。

1.3 運(yùn)用五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)闡釋肝臟生理病理

劉完素強(qiáng)調(diào)肝臟的生理病理與五運(yùn)六氣的聯(lián)系，主張因時(shí)因地因人而論治［3］。其于《素問玄機(jī)原病式·熱類》中提出，一身之氣皆隨四時(shí)五運(yùn)六氣興衰，而無(wú)相反。人與氣運(yùn)相應(yīng)，木主春，在六氣為風(fēng)，于人體則為肝。他認(rèn)為五運(yùn)主病，諸風(fēng)掉眩，皆屬肝木;六氣為病，風(fēng)寒暑濕燥火皆可致病。在熱類中論述吐酸者有言，酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。外風(fēng)侵襲，諸暴強(qiáng)直，支痛軟戾，里急筋縮，皆屬于風(fēng)。凡因情志失調(diào)，五志化火，而有“俗云風(fēng)者，言末而忘其本也，所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木風(fēng)實(shí)甚，而卒中之也。亦非外中于風(fēng)爾”(《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》)。與中風(fēng)卒暴相聯(lián)系，這就區(qū)別了內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之不同，情志過(guò)極可致中風(fēng)。

1.4 人體解剖學(xué)發(fā)展深化中醫(yī)對(duì)肝病的認(rèn)識(shí)

兩宋時(shí)期，由于政府準(zhǔn)予解剖尸體，對(duì)人體內(nèi)臟的認(rèn)識(shí)和病證的研究進(jìn)入了更為深化的階段，是中醫(yī)學(xué)史上的一次飛躍。吳簡(jiǎn)與宋景等人所繪的《歐希范五臟圖》是已知最早的人體解剖學(xué)圖譜［4］，它對(duì)于人體胸腹臟器間的位置及相互關(guān)系的描述，較之前人詳明而準(zhǔn)確得多，并明確指出肝位于心之右，糾正了左肝右脾的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。其不僅在生理解剖方面取得了一定的成就，同時(shí)在病理解剖方面也有可貴的發(fā)現(xiàn)。吳簡(jiǎn)云:“肝則有獨(dú)片者、有二片者、有三片者，腎則有一在肝之右微下，一在脾之左微上。”后世楊介的《存真圖》在描述人體臟器的分布圖解及相互關(guān)系上更為全面準(zhǔn)確，其中《心氣圖》繪出了心臟與肺、脾、肝、腎等臟器的血管聯(lián)系，這是中國(guó)古代生理解剖學(xué)史上的重要發(fā)現(xiàn)，也為中醫(yī)肝病治療奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2 在肝病治療原則上強(qiáng)調(diào)扶正與攻邪同舉

2.1 治肝當(dāng)以扶正為主，注重滋陰

劉河間創(chuàng)火熱論，強(qiáng)調(diào)火熱致病;朱丹溪?jiǎng)t強(qiáng)調(diào)“扶正”和“滋陰瀉火”的重要性，羽翼了劉河間清熱瀉火的不足。諸風(fēng)掉眩，屬于肝火之動(dòng)也。陰藏于內(nèi)為陽(yáng)之守，陽(yáng)在外為陰之衛(wèi)，若情志失調(diào)，嗜欲無(wú)節(jié)，陰氣耗散，陽(yáng)無(wú)以附，則陰虛發(fā)熱，此熱不同于實(shí)熱，應(yīng)當(dāng)作陰虛而治，用補(bǔ)養(yǎng)之法?！陡裰掠嗾摗分姓摷案尾」拿浾J(rèn)為，其為“脾土之陰受傷，傳輸之官失職”，陰陽(yáng)氣血紊亂，清濁相混，隧道壅塞，氣血郁而為熱，濕熱相生，而成鼓脹。故其以補(bǔ)脾去濕為綱，兼養(yǎng)肺金以制木，滋腎水以制火，用人參、白術(shù)補(bǔ)氣，當(dāng)歸、川芎、芍藥補(bǔ)血，兼以理氣藥、清濕熱藥。同時(shí)應(yīng)予補(bǔ)氣，氣足方能行［5］。

2.2 邪去正安，強(qiáng)調(diào)攻邪

張子和主張去邪而安肝之正，其力主攻邪，認(rèn)為邪氣乃是疾病本源，疾病的形成、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后與邪氣進(jìn)退息息相關(guān)。并根據(jù)邪氣所犯部位因勢(shì)導(dǎo)利，善用“吐、汗、下”三法。在肝病治療上尤重下法，兼用吐法:“達(dá)，謂吐也，令條達(dá)。肝之郁，本當(dāng)吐者，然觀其病之上下，以順為貴(《儒門事親》)?！薄爸T風(fēng)掉眩，皆屬肝木。曲直動(dòng)搖，風(fēng)之用也。陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜。由火盛制金，金衰不能平木，肝木茂而自病。先涌風(fēng)痰二、三升;次以寒劑下十余行;又以針刺百會(huì)穴，出血二杯，愈。”

2.3 順?biāo)臅r(shí)以施補(bǔ)瀉

李東垣繼承劉完素瀉下清熱之法，在肝病治療中善用補(bǔ)瀉之法，強(qiáng)調(diào)虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，這方面與張子和攻中求補(bǔ)、攻中兼補(bǔ)的方法相似。但其不主張使用溫?zé)峋a(bǔ)的藥物，而應(yīng)該按四時(shí)規(guī)律對(duì)實(shí)病采取汗、吐、下的不同治法。其有言:“夫圣人治病，必本四時(shí)升降浮沉之理”。首辨肝病證之虛實(shí)，肝脈實(shí)則有腹痛、手足酸，而肝脈微有抽筋，肝脈緩有“氣疼”，肝脈浮洪見“眼赤”、“數(shù)見潮熱”等肝病常見癥狀，“肝苦急，急食甘以緩之，甘草;欲散，急食辛以散之，川芎;以辛補(bǔ)之，細(xì)辛;以酸瀉之，芍藥;虛，以生姜、陳皮之類補(bǔ)之”(《東垣十書·肝臟苦欲補(bǔ)瀉藥味》)。不同于劉完素等前人，認(rèn)為病有虛實(shí)亦有寒熱，如在論述鼓脹時(shí)，提到寒證是“內(nèi)虛不足，寒濕令人中滿”，治療應(yīng)以“上下分消”［5］。

3 肝病治療方藥得到創(chuàng)新與發(fā)展

宋金元時(shí)期方劑配伍規(guī)律得到了高度重視，組方重視君臣佐使，強(qiáng)調(diào)主次分明、相輔相成、相反相成，力主方證結(jié)合，立方遣藥以求精專［6］。張?jiān)氐热耸状侮U發(fā)了五味之間的相生相制關(guān)系:“肝、木、酸，春生之道也，失常則病矣。風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦辛，以甘緩之，以辛散之?！备文臼С＃瑢?dǎo)致風(fēng)淫于內(nèi)、火因風(fēng)熾，當(dāng)以辛涼解之，俾辛金克其木，涼水沃其火。

在肝病方藥方面，更強(qiáng)調(diào)實(shí)用性，許多著作設(shè)大量篇幅專以論述。如宋·趙佶所著的《圣濟(jì)總錄》關(guān)于肝病證治設(shè)肝臟門專述，對(duì)肝虛肝實(shí)肝脹、肝中風(fēng)、肝痹等諸多肝病證均有詳細(xì)的闡述，并根據(jù)不同證候因證而治的思想提供了大量方劑。如在敘述肝痹筋脈不利上氣煩滿時(shí)曰:“治肝痹筋脈不利，拘攣急痛，夜臥多驚，上氣煩滿。薏苡仁湯方?！倍跀⑹龈伪灶^目昏塞四肢不利時(shí)，用防風(fēng)湯方。特別設(shè)“黃疸門”，將黃疸分為“三十六黃”，“其證其名，悉各不同，治皆有法”［4］。治黃膽，遍身面目皆黃，多用黃連湯方。特別提出“肝黃”與“膽黃”，并分列證候予以鑒別，對(duì)后世研究黃疸的成因以及分類都有重要意義。

《太平惠民合劑局方》中方藥行之有效、用之能檢，關(guān)于肝病的名方亦不在少數(shù)。如治療肝郁血虛脾弱之名方逍遙散，以柴胡疏肝解郁為君、白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急為臣，當(dāng)歸和血養(yǎng)血，與芍藥合用共補(bǔ)肝體，加之柴胡達(dá)到補(bǔ)而助用之效。肝郁不僅易致血虛，且木郁乘土，肝病及脾，故用白術(shù)、茯苓健脾益氣，加之薄荷疏肝解郁以助柴胡，煨生姜降逆和中，辛散達(dá)郁，甘草調(diào)和諸藥，是以肝郁得疏、血虛得養(yǎng)、脾弱得復(fù)，為調(diào)肝養(yǎng)血的名方，在當(dāng)今也得到了諸多醫(yī)者的重視。

此時(shí)期一些醫(yī)家搜集民間驗(yàn)方，整理個(gè)人多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，著述了大量民間方書。如嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》、朱丹溪的《局方發(fā)揮》、王碩的《易簡(jiǎn)方》等，都對(duì)肝病證治的用藥發(fā)揮頗多。

［1］鄭洪新.唐宋金元名醫(yī)全書大成-張?jiān)兀跰］.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:91-95.

［2］田思勝.唐宋金元名醫(yī)全書大成-朱丹溪［M］.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:552-553.

［3］宋乃光.唐宋金元名醫(yī)全書大成-劉完素［M］.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:312-315.

［4］李正全，龐佑清.中醫(yī)肝膽病證學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:13-14.

［5］孫文斌.淺探金元四大家治療肝病之特點(diǎn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45(1):4-5.

［6］李文成，馬艷春，王琳.宋金元時(shí)期方劑學(xué)發(fā)展特點(diǎn)探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(3):437-441.