64層螺旋CT血管成像在主動脈夾層動脈瘤的診斷價值

泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰市人民醫(yī)院CT室（山東 新泰 271200）

湯振華

主動脈夾層嚴重危及患者生命，早期診斷具有重要臨床意義。64層螺旋CT掃描速度快、覆蓋范圍長、重建層間距小、后處理功能強，不僅能夠準確診斷，還能夠明確病變的部位、范圍、程度以及與周圍組織的關(guān)系。本文回顧性分析20例主動脈夾層的CT表現(xiàn)，以提高對本病的認識，并評價64層螺旋CT血管成像診斷主動脈夾層的價值。

資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中，男12例，女8例。年齡37～89歲，平均年齡55歲。臨床表現(xiàn)為胸背和上腹部疼痛15例，6例向頭頸部及下腹部放射痛，胸悶氣急、呼吸困難4例，無明顯癥狀2例。突發(fā)漸進性加重右下肢無力、足背動脈搏動減弱3例，咽痛伴頭痛1例，血尿1例，所有患者均有高血壓病史，病程2 h～3d。

1.2 檢查方法 采用西門子SOMATOM SENSATION 64螺旋CT掃描機，掃描參數(shù)為120kV，600mAs，準直0.6mm，螺距1.0，有效層厚0.6mm，重建間隔0.4mm，選用非離子型造影劑歐蘇(300mg/ml)，從肘靜脈注射，劑量1.5ml/Kg，注射流速5ml/s，使用人工智能觸發(fā)(閾值設(shè)置在100Hu)，掃描范圍：常規(guī)從頸部下方到股動脈分叉處行屏氣掃描，對于臨床考慮主動脈夾層Ⅰ型病例應(yīng)適當(dāng)加長對頸部的掃描范圍。

1.3 圖像后處理 均行冠、矢狀面多平面重組(MPR)，容積再現(xiàn)(VR)重組，最大密度投影(MIP)，表面陰影成像(SSD)，對圖像中主動脈夾層的范圍及破口進行對比分析。

結(jié) 果

20例中包括Ⅰ型夾層動脈瘤4例（圖1），占20%；Ⅱ型夾層動脈瘤3例，占15%；Ⅲ型夾層動脈瘤10例（圖2、3），占50%；主動脈壁內(nèi)血腫3例（圖4、5），占15%；1例壁內(nèi)血腫合并穿通性潰瘍（圖6、7）。均獲得滿意圖像，很好地顯示了主動脈全程及其分支、病變真腔、假腔及內(nèi)膜片。內(nèi)膜片將血管分為真假兩個腔隙，內(nèi)膜片凹面多向真腔。多數(shù)真腔較小，假腔較大。增強早期真腔密度高于假腔，隨時間延遲，假腔密度增高，假腔密度可高于真腔。3例發(fā)現(xiàn)多發(fā)撕裂，7例見附壁血栓，3例可見胸胸腔胸腔積液，1例并發(fā)心包積液（圖3），髂總動脈受累4例（圖8），腸系膜上動脈受累1例（圖9）。

圖1 示破口位置于升主動脈根部，真腔密度高于假腔，真腔小于假腔；圖2 示破口位置于降主動脈起始處；圖3 與圖2為同一病人VR更立體直觀的顯示真假腔及范圍；圖4、5 示自升主動脈起始處至胸主動脈動脈壁環(huán)形增厚，升主動脈瘤樣擴張并心包積液；圖6、7主動脈弓左側(cè)緣新月形增厚，左旁可見龕影（穿透性粥樣硬化性潰瘍形成），VR可見主動脈局部外凸，形成潰瘍樣變。

討 論

3.1 典型主動脈夾層的發(fā)病機制、臨床分型及MSCTA表現(xiàn)

3.1.1 典型主動脈夾層是由于各種原因造成的主動脈內(nèi)膜破裂，血管內(nèi)血液通過破口沖擊內(nèi)膜，使其分離，在中膜的中外1/3之間形成夾層[1]。具有血管內(nèi)膜的原有血管腔為真腔，內(nèi)膜中膜間的腔隙為假腔，真假腔之間的隔膜為內(nèi)膜瓣。高血壓動脈硬化是引起動脈夾層的主要誘因。夾層分裂常發(fā)生于升主動脈，此處經(jīng)受血流沖擊力最大，而主動脈弓的遠端則病變少而漸輕。主動脈壁分裂為二層，其間積有血液和血塊，該處主動脈明顯擴大，呈梭形或囊狀。病變?nèi)缟婕爸鲃用}瓣環(huán)則瓣環(huán)擴大而引起主動脈瓣關(guān)閉不全。病變可從主動脈根部向遠處擴延，最遠可達髂動脈及股動脈，亦可累及主動脈的各分支，如無名動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等[2]。

3.1.2 臨床分型 按照DeBakey分型。Ⅰ型：內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈，擴展累及腹主動脈；Ⅱ型：內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈，擴展僅限于升主動脈和主動脈弓；Ⅲ型：內(nèi)膜撕裂位于降主動脈(主動脈峽部)且不累及升主動脈和主動脈弓，其中未累及腹主動脈者稱Ⅲa型，累及腹主動脈者稱Ⅲb型。按照Stanford分型，A型：無論夾層裂口位于哪一部位，累及升主動脈者；B型：夾層裂口位于降主動脈(峽部)且未累及升主動脈者，Stanford A型大約相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型相當(dāng)于DeBakey Ⅲ型[3]。

3.1.3 MSCTA表現(xiàn) 內(nèi)膜片和主動脈真假兩腔形成是診斷夾層動脈瘤的基本征象。CT平掃能較好顯示撕裂內(nèi)膜片鈣化向內(nèi)移位，一般內(nèi)移5mm以上，此征象有診斷價值[4]。本組顯示鈣化移位3例，移位最大11mm。增強掃描能較清晰顯示撕裂內(nèi)膜片，CT橫斷圖像上呈彎曲線狀低密度影，本組中15例顯示此征象。增強后真假兩腔可同時顯影，真腔因血流速度快，密度往往較假腔高，增強CT能清楚顯示此征象，本組有13例顯示此征象。一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓壓迫而變細、變直。假腔顯影及排空較真腔緩慢，即真腔密度由高變低，假腔密度先低于真腔，愈向遠心端愈高，后高于真腔。增強后附壁血栓比真假兩腔內(nèi)密度低，無強化，多見于假腔內(nèi)[5]。本組有1例假腔內(nèi)完全充滿血栓，這時需與有附壁血栓的動脈瘤鑒別，如見到內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，則提示主動脈夾層。

3.2 不典型夾層 又稱為主動脈壁內(nèi)血腫，是一種形態(tài)表現(xiàn)和發(fā)病機制與典型的主動脈夾層均不相同的特殊類型夾層。其形成的原因主要為主動脈內(nèi)膜破潰或潰瘍致血液在主動脈中層形成血腫，或主動脈中膜或外膜的滋養(yǎng)小血管破裂出血而形成的主動脈壁內(nèi)血腫。本病的主要影像學(xué)表現(xiàn)為主動脈壁新月形或環(huán)形增厚的血腫影[6]。Yamada等尸檢報告，壁內(nèi)血腫位于中膜與外膜之間，內(nèi)膜有典型的動脈粥樣硬化改變，無內(nèi)膜破裂。而典型的主動脈夾層，主要由于各種病因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維病變，血液進入內(nèi)膜與中膜間，導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈[7]。

3.3 MSCTA各種圖像后處理技術(shù)比較MPR、SSD、MIP、CTVE（CT virtual endoscopy）、VR各種圖像后處理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能給人以真實、直觀的感覺，立體顯示真假腔、內(nèi)膜片及破裂口，確定夾層動脈瘤的位置、范圍和分支受累情況，因而能準確進行定位、定性診斷。同時，MSCTA還可顯示附壁血栓、測量真假腔內(nèi)徑，顯示管壁鈣化及并發(fā)癥，如心包積液、胸腔積液等。就顯示夾層動脈瘤而言，各種CT后處理技術(shù)有其各自的特點[8]。MPR可清晰顯示內(nèi)膜片形態(tài)、腔內(nèi)血栓、管壁鈣化移位、真假腔大小及夾層累及范圍等。SSD具有很強的立體感，但難以顯示小血管。MIP可清晰顯示小血管及管壁鈣化，但不能清晰顯示血栓、內(nèi)膜，缺乏解剖結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系，常需進行旋轉(zhuǎn)以多角度觀察。CTVE對判斷管腔內(nèi)情況有較大幫助，可顯示真、假腔及內(nèi)膜片三者的關(guān)系，了解內(nèi)膜撕裂的部位、范圍，判斷重要分支動脈受累程度。VR（4D Angio）能將所有容積數(shù)據(jù)用于三維圖像顯示，其重建血管圖像表面光滑、立體感強，顯示內(nèi)膜片比MPR更直觀，可從任意角度看到內(nèi)膜片的最大長度，可立體顯示主動脈及其分支血管的關(guān)系以及螺旋狀的內(nèi)膜，是顯示夾層動脈瘤的主要方法之一。

實際工作中，需選擇應(yīng)用多種重建技術(shù)以獲得最豐富的信息。64層螺旋CT血管成像可無創(chuàng)、快速、準確地診斷主動脈夾層及分型，能為臨床提供精確的解剖信息，可作為主動脈夾層的首選檢查。

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