下肢肌肉損傷的低場MRI表現(xiàn)*

江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科（江蘇 豐縣 221700）

丁長青 王文生 丁愛蘭 崔智慧 史志衛(wèi)

隨著低場磁共振成像設(shè)備(MRI)在國內(nèi)縣區(qū)級醫(yī)院的普及，由于具有無創(chuàng)性、軟組織分別率高的特點，在軟組織損傷的診斷和預(yù)后評價中的應(yīng)用越來越普遍。鑒于下肢單純肌腱(如髕腱、跟腱、股四頭肌腱)及韌帶(如交叉韌帶等)損傷相對多見，文獻(xiàn)報道較多，本文所述下肢肌肉損傷未將其納入。作者收集我院2007年5月～2011年10月45例臨床、影像隨訪和(或)手術(shù)證實的肌肉損傷資料，重點分析其低場MRI的表現(xiàn)。

資料與方法

1.1 一般資料45例中，男29例，女16例，年齡8～76歲,平均年齡41.3歲。致傷原因:交通車禍傷21例, 高處墜落傷9例, 擠壓傷6例, 砸傷7例，扭傷1例，子宮切除術(shù)后1例。除9例為單純性肌肉損傷外，余36例均合并鄰近骨挫傷、骨折或肌腱韌帶損傷，14例合并下肢以外其他部位損傷。致傷部位：右下肢25例, 左下肢19例, 雙側(cè)1例。損傷為閉合性36例，開放性9例。全部患者均有患處疼痛，相應(yīng)活動不同程度受限。體檢病變處均有腫脹或腫塊,局部壓痛明顯。致傷后至入院行MRI檢查時間：2h至9m，平均18h。

1.2 MRI掃描使用儀器與方法采用沈陽中基AG3500型0.35T低場永磁型MRI機，主要運用膝關(guān)節(jié)正交單接受膝線圈，采用大視野快速掃描方案進行掃描:掃描方位均包括軸矢冠位，序列包括T1WI、T2WI，部分加掃STIR及PDWI，根據(jù)病變位置及大小決定不同方位的具體序列，主要掃描參數(shù):T1WI(TR/TE為400～450/15～17)，T2WI(TR/ TE為3200～3600/130～145)，F(xiàn)OV均采用33cm，激勵次數(shù)為1次，層厚（軸位7-10mm；矢狀位及冠狀位3-6mm），層間距0.5～1mm。

1.3 MRI診斷方法由兩位高年資醫(yī)師對圖像的征象進行共同分析，重點觀察病灶累及肌肉的部位、形態(tài)、范圍及MRI信號特點。

結(jié) 果

拉傷16例，表現(xiàn)為肌腱交界處呈T1WI低信號T2WI高信號的線狀或片狀影，其中伴肌外膜損傷(圖1）及筋膜撕裂（圖2,3)13例；挫傷12例(圖4,5,6），表現(xiàn)為直接受傷部位水腫，肌肉體積增大呈T1WI低信號T2WI高信號，重者可伴血腫；血腫10例，表現(xiàn)為肌肉內(nèi)團塊狀病變(圖4,5,6），因時期不同可有不同信號表現(xiàn)：急性期血腫（＜2天)可表現(xiàn)為T1WI等低T2WI等高信號，MRI隨訪中亞急性期(＜30天)表現(xiàn)為T1WI中心等低(漸變高)周圍高T2WI高信號，隨含鐵血黃素的逐漸沉積慢性期T1WI高T2WI等高信號，遠(yuǎn)期均為低信號；急性骨筋膜室綜合癥4例(圖4,5,6；7,8），表現(xiàn)為受累肌肉高度水腫、肌間隔結(jié)構(gòu)模糊，呈T1WI低T2WI高信號；慢性骨筋膜室綜合征3例(圖9,10,11），表現(xiàn)為特定筋膜室間腔內(nèi)累及骨骼肌全長2/3以上的T1WI低信號T2WI高信號區(qū)，內(nèi)可見骨骼肌溶解液化信號。12例同時伴上述2種以上病變，以影響功能最主要的一種統(tǒng)計。主要累及肌肉：腓腸肌17例(內(nèi)側(cè)頭11例），比目魚肌12例，股直肌7例，縫匠肌6例，腘肌6例，股二頭肌4例，拇長屈肌4例，脛骨后肌4例，半腱肌3例，內(nèi)收肌3例，梨狀肌3例，股方肌2例，股外側(cè)肌3例，臀大肌1例。

圖1比目魚肌肌外膜損傷，表現(xiàn)為肌肉周圍T2WI高信號的液體信號；圖2、3同一患者軸位T1WI及T2WI圖像，示左腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)筋膜撕裂，可見明確裂口，伴裂口周圍積液、肌間隙增寬，同時伴腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)片狀T1WI低T2WI高信號影；圖4、5、6同一患者，小腿骨折術(shù)后2周，分別為軸位T1WI、T2WI及矢狀位T1圖像，示腓腸肌外側(cè)頭、拇長屈肌、脛骨后肌、比目魚肌、腓骨短肌等大片狀T1WI低T2WI高信號，其間夾雜不規(guī)則T1WI及T2WI高信號（亞急性期血腫），該患者同時伴后深室為主的骨筋膜室綜合癥。

討 論

正常肌肉外緣光滑，中間稍凸起，但不腫脹變形，所有序列均表現(xiàn)為中等偏低信號，T1WI上可看肌肉中間線狀、枝狀或羽毛狀的脂肪影。肌肉肌腱單位由肌肉、肌肉肌腱交界和肌腱組成，肌肉肌腱交界部承擔(dān)負(fù)荷的能力最弱,最易損傷。筋膜是位于肌肉邊緣部的纖維組織，是肌肉的鞘膜，是肌腱最易斷裂的部分，肌肉撕裂時液體易于聚集在這里。根據(jù)外力的作用將肌肉損傷分為直接和間接損傷,直接損傷包括肌肉挫傷、刺傷及切割傷等；間接損傷包括肌肉扭拉傷或撕裂,以及神經(jīng)、血管因素所致的肌肉受損。由于下肢最易接受外力沖擊，因而為最易發(fā)生肌肉損傷的部位,以股直肌、股二頭肌、半腱肌、內(nèi)收肌、腘肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭發(fā)生率為高[1]。分析肌肉損傷時首先需理解其四種病理形式[2]：形態(tài)異常，信號正常；肌肉水腫；肌肉腫塊：軟組織腫塊，血腫，膿腫；肌肉萎縮、部分為脂肪替代，萎縮的肌肉肌腱可呈羽毛狀。肌肉病變T1WI信號大多與肌肉近似或略低，T2WI多呈高信號，T1WI敏感性較T2WI稍差（但亞急性及慢性早期的肌肉血腫在T1WI上呈高信號更具診斷意義）。

最常見的肌肉損傷是扭傷等間接暴力引起的肌肉拉傷，多位于肌腱交界處，液體量與損傷程度呈正相關(guān)。連接兩個關(guān)節(jié)之間的長梭形肌肉最易拉傷，腘肌、股直肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)最易受累，表現(xiàn)為撕裂位置出現(xiàn)水腫，形狀取決于肌腱的結(jié)構(gòu)和形狀（受傷部位肌腱不同的排列方向），血液和水腫液在肌束間隙內(nèi)擴散呈現(xiàn)“羽毛狀”外觀為較典型的表現(xiàn)。嚴(yán)重的拉傷如血腫常有肌纖維斷裂，團塊狀水腫或血腫[2]。慢性期典型改變?yōu)榫衷钚约‰煸龊?，肌腱鞘周圍肌肉萎縮，需與退行性變鑒別。少部分為肌外膜拉傷，MRI表現(xiàn)為肌肉周圍異常，出現(xiàn)少量液體滲出[3]。肌肉拉傷分為三級,輕度即微小損傷,肌肉或肌腱纖維的撕裂小于5%；中度即部分撕裂，MRI可見肌纖維的斷裂處呈“星狀”的組織缺損,伴有鄰近肌腱變薄及紊亂，肌肉肌腱連接處血腫較為特征性表現(xiàn)；重度是肌肉肌腱連接處的完全斷裂，MRI表現(xiàn)為損傷處廣泛水腫和出血影像外,還可見撕裂的肌腱邊緣不規(guī)則且分離,撕裂肌肉可收縮成“腫塊”樣[3-6]。

圖7、8 子宮切除術(shù)后1周患者的右小腿軸位T1WI及T2WI圖像，后筋膜深室內(nèi)肌肉高度水腫、肌間隔結(jié)構(gòu)模糊，呈T1WI低T2WI高信號；圖9、10、11 同一慢性骨筋膜室綜合癥患者軸位T1WI、T2WI及冠狀位T1WI圖像，示外側(cè)筋膜室累及肌肉上下范圍大部的肌肉液化壞死。

直接創(chuàng)傷所致小腿的挫傷影像類似于拉傷（后者多局限于肌腱拉傷處及附近），多伴皮膚水腫及鄰近骨挫傷和（或）骨折；受傷部位各種形態(tài)水腫，肌肉體積增大，常為周圍間質(zhì)出血水腫，嚴(yán)重者可合并血腫（表現(xiàn)為團塊狀病變），淺層肌肉常見，出血可表現(xiàn)為單純性血腫或?qū)嵸|(zhì)性出血。在低場MRI上急性期血腫（＜2天）因細(xì)胞內(nèi)去氧血紅蛋白可表現(xiàn)為T1WI等低T2WI等高信號，MRI隨訪中亞急性期（＜30天）因正鐵血紅蛋白的沉積表現(xiàn)為T1WI中心等低（漸變高）周圍高T2高信號，慢性期T1WI高T2WI等高信號，遠(yuǎn)期均為低信號。血腫信號與磁共振場強及出血時期有關(guān)，有作者認(rèn)為血腫形態(tài)信號隨時間演變存在不確定性，因而定期MR隨訪很重要[4]。但考慮經(jīng)濟原因及臨床醫(yī)師對本癥認(rèn)識不足等因素使得本組病例復(fù)查略少。血腫主要應(yīng)和腫瘤鑒別，血腫多邊緣部強化，大部分強化多為腫瘤[1,4]。嚴(yán)重閉合性損傷形成的肌肉間血腫延遲后骨化所形成的軟組織腫塊（即骨化性肌炎），外圍骨化呈低信號，可見骨髓腔形成，X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)骨化所形成的軟組織腫塊與骨多不連接，此影像表現(xiàn)結(jié)合外傷史、隨訪影像變化可與骨肉瘤相鑒別[7],慢性期完全機化的血腫多個序列上均呈低信號[8]。

骨筋膜室綜合征是在封閉的骨筋膜室解剖間隙里灌注壓低于組織壓，嚴(yán)重者可威脅肢體的存留甚或生命的急重癥[9]。小腿由脛腓骨、骨間膜、肌間隔與筋膜形成的間隔區(qū)易于形成骨筋膜室綜合征，本組7例均發(fā)生于小腿。小腿分為4個骨筋膜室, 前室內(nèi)有伸趾肌、脛骨前肌、腓深神經(jīng)；外室內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)；后淺室內(nèi)有比目魚肌、腓腸??；后深室內(nèi)有屈趾肌、脛后肌、脛后動脈及神經(jīng)。急性外傷史，病變部位皮膚蒼白、麻痹、無脈、腫脹劇痛、牽拉通伴肌肉活動障礙，骨筋膜室組織壓增高等是臨床診斷的主要依據(jù)，當(dāng)組織壓大于或等于30mmHg時, 應(yīng)及時切開減壓，以避免橫紋肌溶解后細(xì)胞內(nèi)毒素外滲進入循環(huán)系統(tǒng)最終致腎功能衰竭，手術(shù)切開以發(fā)病8～12h內(nèi)效果最好[10]。位于特定筋膜室區(qū)域內(nèi)累及較大范圍的肌肉軟組織水腫、挫傷及出血信號應(yīng)提示臨床醫(yī)師密切注意骨筋膜室組織壓力[11]。本組1例急性者因臨床醫(yī)師重視不夠致小腿因動脈部分性閉塞及肌肉溶解壞死而最終截肢。慢性骨筋膜室綜合征臨床癥狀類似急性但稍輕呈持續(xù)遷延性，MRI表現(xiàn)為特定筋膜室間腔內(nèi)累及骨骼肌全長2/3以上的T1WI低信號T2WI高信號區(qū)，內(nèi)可見骨骼肌溶解液化信號，作者認(rèn)為這是慢性骨筋膜室綜合癥較急性更具特征性的MRI表現(xiàn)。

總之，低場MRI常規(guī)序列對下肢肌損傷的診斷、病情分級、治療方案的選擇以及預(yù)后判斷等方面具有重要的應(yīng)用價值，值得在基層醫(yī)院推廣。

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