中部切除術在胰腺損傷中的臨床應用（附11例報道）

張華偉

（河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院外科，河南 漯河 462300）

胰腺中部損傷在胰腺損傷中屬于危重病例，多并發(fā)周圍臟器的損傷。我們從1995年1月到2009年12月共收治胰腺損傷患者35例，其中對11例胰腺中部損傷患者實施了盡可能保留胰腺組織的中部切除術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡23～65歲，平均35歲。損傷方式：交通事故6例，高處墜落傷2例，擠壓傷3例。11例均為胰腺中部重度裂傷或橫斷傷（胰腺頭部7例，胰腺體部4例）均有合并性損傷。其中，肝、脾破裂3例，均合并出血性休克；脾破裂、腎挫裂傷3例（合并骨折1例，大血管挫傷合并出血性休克2例）；空回腸破裂3例（合并骨折2例，腦挫傷1例）；十二指腸挫傷2例（其中：合并骨折1例）。

1.2 診斷與損傷分級

均在探查術中確診。典型的外傷史結(jié)合各種檢查結(jié)果，術前均可疑或不能排除胰腺損傷。分級采用美國創(chuàng)傷外科學會（AAST）的分級法：Ⅲ級，遠端斷裂或胰腺實質(zhì)損傷累及胰管4例；Ⅳ級，近端橫斷或胰腺實質(zhì)損傷累及壺腹部7例；Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅴ級損傷均不在本文探討之內(nèi)。

1.3 手術治療

術中根據(jù)胰管和腺體斷裂情況，均行胰腺中部階段性切除。其中，4例Ⅲ級損傷者，行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合1例，行胰腺近側(cè)斷端縫閉，遠側(cè)端胰腸吻合3例；7例Ⅳ級損傷者，行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合2例，關閉近端，遠端與空腸行Rouxen-Y吻合術5例。本組術后胰周均置三套管負壓引流。合并其他部位損傷者，按手術原則作相應處理。

2 結(jié) 果

痊愈8例（其中：術后出現(xiàn)胰瘺5例，大出血1例），死亡3例。發(fā)生胰瘺者中，Ⅲ級損傷2例，Ⅳ級損傷3例；行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合4例，近側(cè)端關閉，遠側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術1例；應用生長抑素類藥物及充分引流痊愈3例；1例胰瘺并發(fā)感染和大出血而死亡，2例合并腦挫裂傷、大血管損傷及失血休克，經(jīng)抗休克和手術治療后，出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。

3 討 論

3.1 診斷

因胰腺位于腹膜后，不易受到損傷。一旦損傷，多合并其他器官的損傷，且病情復雜，診斷有難度。本組11例均有鄰近器官如脾、肝、十二指腸等合并傷。

首先要判斷是否有胰腺損傷。須依據(jù)上腹部的擠壓、撞擊等外傷史，腰背部疼痛、進行性腹脹及腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)，可以判斷有胰腺損傷的可能。診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗液內(nèi)淀粉酶的測定有利于確診胰腺損傷[1]。血、尿淀粉酶的測定和B超檢查雖有助于胰腺損傷的診斷，但缺乏特異性。上述這些診斷方法可以判斷是否有胰腺損傷，但對評估胰腺損傷的程度和分級，價值有限。

其次，判斷胰腺損傷的程度和分級。要確切的了解胰腺的損傷部位、程度等與治療有關的信息，須依賴于計算機斷層掃描（CT）、磁共振胰膽管成像（MRCP）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等影像學技術。CT能發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)水腫、出血、胰周積液等改變，還可見到胰腺斷裂實質(zhì)內(nèi)邊界清晰的低密度線狀裂傷或V形裂口，是診斷胰腺損傷最可靠的直接依據(jù)，是判斷胰腺損傷最有價值的檢查方法[2]。但CT對胰腺、胰管損傷程度的判斷缺乏精確性[3]。ERCP能顯示主胰管，對判斷胰管損傷優(yōu)于CT。適合于血流動力學穩(wěn)定的胰管損傷的患者。同時，也可以作一些輔助性治療。與ERCP相比，MRCP有無創(chuàng)、了解范圍廣、無并發(fā)癥等的優(yōu)勢，尤其適合于CT檢查無法確定時[4]。

雖然CT、ERCP、MRCP等檢查對判斷胰腺、胰管損傷有較高的價值，但受條件、技術等的影響，術前還是有相當一部分胰腺損傷患者不能明確其損傷程度。因此，損傷程度不明確但有剖腹探查指征者必須及時手術。本組11例均為在術中明確胰腺損傷的分級。

3.2 手術

對于胰腺損傷，手術處理的總體原則是盡可能保留胰腺組織，減少胰腺內(nèi)、外分泌功能受影響。Ⅲ級胰腺損傷，如僅為橫斷傷，清除壞死組織和止血后可行近側(cè)端關閉、遠側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術。如損傷位于腸系膜上靜脈左側(cè)，可以選擇近側(cè)斷端封閉、遠端胰腺切除加外引流，而不宜行胰腺斷端與空腸行Roux-en-Y雙吻合術，因發(fā)生胰瘺的可能性很大。也不宜選擇胰管吻合修補術。本組4例Ⅲ級胰腺損傷，有1例行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合，術后3d出現(xiàn)胰瘺，因鄰近腸系膜上靜脈，腐蝕血管并繼發(fā)感染，終因多器官功能衰竭而死亡。另3例Ⅲ級胰腺損采用近側(cè)端關閉、遠側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術，術后出現(xiàn)1例胰瘺，經(jīng)積極保守治療而痊愈。

胰腺Ⅳ級損傷，胰頭部、十二指腸及壺腹部能保留者，可首選切除胰腺中部損毀部分，關閉近端，遠端與空腸行Roux-en-Y吻合術。亦可用游離空腸袢的兩端分別與胰腺兩個斷面吻合，再將此游離空腸袢與遠端空腸行Roux-en-Y吻合[5]。本組7例胰腺Ⅳ級損傷患者，關閉近端、遠端與空腸行Roux-en-Y吻合術5例，行胰腺兩斷端與空腸Roux-en-Y雙吻合2例。術后發(fā)生胰瘺3例，其中行雙吻合的2例均發(fā)生胰瘺，較胰腺一斷端封閉、另一端與腸吻合發(fā)生率高。死亡2例，原因為合并有嚴重的顱腦損傷、脾破裂大出血、十二指腸嚴重損傷等。因此，對于有嚴重合并傷的胰腺損傷患者，應先做簡單的控制出血、糾正休克、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等處理，使病情穩(wěn)定后，再行胰腺的切除手術。

3.3 胰瘺的發(fā)生

胰腺損傷行中部切除后，不論采用哪一種吻合方式，均可發(fā)生胰瘺，及出血、感染、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。其中，尤以胰瘺發(fā)生率高，且可誘發(fā)其他并發(fā)癥。一般來說，吻合口越多，胰瘺發(fā)生率越高。所以，在常用的中部切除兩種吻合方式中，胰腺空腸雙吻合口較胰腺的一端封閉、另一端與腸吻合發(fā)生率要高。我們更傾向于，在可能的情況下，采用一端封閉、另一端與腸吻合的方式。既保留了胰腺組織，又減少了對胰腺內(nèi)外分泌功能的影響。

總之，胰腺損傷手術治療，受損傷的程度、類型、分級等影響，也受制于術者醫(yī)療水平、手術理念的更新。能最大限度的保留胰腺的組織和功能是任何手術方法治療胰腺損傷的不變原則。

[1]曹庭加,盧綺萍,蔡遜,等.胰腺損傷的診斷與手術治療(附25例報告)[J].腹部外科,2009,22(2):88-89

[2]董國禮,雍良平,黃小華,等.胰腺損傷的影像學診斷[J].中國醫(yī)學影像技術,2008,24(5):714-717.

[3]Bradley EL 3rd,Young PR Jr,Chang MC,et al.Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multi-institutional review[J].Ann Surg,1998,227(6):861-869.

[4]彭淑牖,何小偉.胰腺閉合性損傷救治原則和進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1):57-59.

[5]彭承宏,彭淑牖,吳育連,等.胰腺頸部斷裂傷的手術處理[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(11): 651-652.