早期綜合治療對百草枯中毒預(yù)后的影響

石繼紅

（周口市中心醫(yī)院急診科，河南 周口 466000）

百草枯（paraquat，PQ）作為除草劑，對環(huán)境無污染。但人體吸收中毒后可導(dǎo)致多臟器損害， 病死率很高，目前無特效解毒劑及較有效的治療方法，如何提高治愈率是臨床急待解決的難題，本文就早期綜合治療（6h內(nèi)）對急性百草枯中毒（APP）預(yù)后的影響進(jìn)行回顧分析。

1 臨床資料

1.1 資料

回顧分析我院2008年1月至2010年2月收治的47例口服百草枯中毒存活及死亡患者的臨床資料，據(jù)治療結(jié)果分為存活組：15例，男4例，女11例，年齡12～48歲，平均年齡29.6歲；死亡組32例，男性5例，女性27例，年齡18～66歲，平均30.5歲。兩組患者既往均健康，其中8例為當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院處理后轉(zhuǎn)入。

1.2 治療方法

接診后治療措施為立即以清水或2%碳酸氫鈉液體洗胃，之后胃管內(nèi)注入普通泥漿，有4例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃后給予普通泥漿灌胃，同時(shí)給予硫酸鎂或20%甘露醇口服導(dǎo)瀉，使用維生素C（3g，1次/日靜滴）、維生素E（0.2g，3次/日口服）、維生素B1（400mg，3次/日口服），舒血寧注射液（20mL，1次/日靜滴）、大劑量地塞米松（20mg，1次/日靜注，1周后漸減量，2周后改為潑尼松片口服，總療程2月）、普奈洛爾片（20mg，3次/日口服）等常規(guī)及對癥支持治療。無禁忌證者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上立即進(jìn)行血液灌流（HP），連續(xù)2個(gè)樹脂灌流器，首日灌流2次，3天應(yīng)用10個(gè)以上者為強(qiáng)化HP。6h內(nèi)早期綜合治療措施見表1。監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)，注意胃粘膜保護(hù)等，分析存活組和死亡組早期綜合治療措施的不同，服毒量、就診時(shí)間、強(qiáng)化HP及激素應(yīng)用情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

表1 6小時(shí)內(nèi)早期治療措施及最終治療結(jié)果

表2 兩組基本情況及治療差別

表3 治療中并發(fā)癥

47例中毒患者存活15例，死亡32例，病死率68.1%，6h內(nèi)早期綜合治療措施及最終治療結(jié)果見表1，兩組服藥量、就診時(shí)間等基本情況及治療差別見表2，兩組治療中的并發(fā)癥情況見表3。

結(jié)果顯示：47例患者死亡32例，病死率68.1%，早期及時(shí)堿性液體洗胃、普通泥漿灌胃、HP綜合治療者、應(yīng)用血必凈者存活率較高，分別為37.5%、52.5%、33.3%、39.4%；服藥量、就診時(shí)間、普通泥漿灌胃例數(shù)在死亡組和存活組間有非常顯著差異（P＜0.01或0.001），而強(qiáng)化HP例數(shù)、大劑量激素應(yīng)用在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；存活組少有呼吸衰竭發(fā)生，而死亡組呼吸衰竭發(fā)生率100%；死亡組多器官損害發(fā)生率顯著高于存活組。

3 討 論

百草枯（paraquat，PQ）俗稱對草快、一掃光、克蕪蹤（Gramoxone），為季胺類除草劑，與土壤接觸后迅速滅活，無大氣污染和殘留，應(yīng)用廣泛。PQ口服吸收率約5%～15%，吸收后30min～4h內(nèi)達(dá)血漿峰值濃度，肺是其損害的主要靶器官，后期多死于肺損傷及MOF，總病死率25%～95%，本組病死率為68.1%，略低于國外報(bào)道的73.4%[1]，由于APP無特效解毒藥，后期缺乏有效的治療方法，因此中毒后6h內(nèi)的早期綜合治療就顯得尤為重要，具體措施如下：①阻止PQ吸收 洗胃以堿性液體為好，因PQ可被堿水解，文中以堿性液體洗胃者存活率37.5%，高于清水洗胃者的20.5%（P＜0.01）。洗胃后普通泥漿灌胃是基于PQ與土壤接觸后迅速滅活，文中23例中存活12例，存活率52.2%，遠(yuǎn)高于未用泥漿灌胃的存活率，提示普通泥漿及時(shí)灌胃有極高的應(yīng)用價(jià)值，如用白陶土則更加衛(wèi)生方便，但常不易買到，吸附劑應(yīng)與導(dǎo)瀉劑同時(shí)應(yīng)用，持續(xù)1周，應(yīng)用硫酸鎂導(dǎo)瀉效果優(yōu)于甘露醇，應(yīng)為首選。②加速排泄 早期血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、換血等有一定療效，HD清除PQ 的作用有限，HP對毒物的清除率是HD的5～10倍，在6h內(nèi)效果最好。有研究顯示，及時(shí)HP并延長HP時(shí)間可提高實(shí)驗(yàn)動物生存率[2]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，如果患者血中PQ 濃度超過3mg/L，無論是單次或多次進(jìn)行血透及HP，也無論是何時(shí)進(jìn)行，均不能改變患者的預(yù)后[3]。本文強(qiáng)化HP治療數(shù)在兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示強(qiáng)化HP治療對提高存活率價(jià)值有限，有待進(jìn)一步研究，利尿?qū)ε懦鲅蠵Q無效，但可減少PQ在腎小管中濃度，有利于防治腎功能衰竭。③抗炎、阻止肺纖維化形成：皮質(zhì)激素與免疫抑制劑可抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放氧自由基，抑制肺纖維化。有文獻(xiàn)報(bào)道大劑量地塞米松早期應(yīng)用是預(yù)防肺纖維化的關(guān)鍵[4]，可使病死率降低至28.6%[5]，但其價(jià)值仍存在爭議，具體劑量也無標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道用120～270mg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量，總療程保持在1個(gè)月以上，過早停用將導(dǎo)致治療失敗[6]，一旦出現(xiàn)肺損傷則無效果[7]。本文用量為20mg/d，存活組應(yīng)用率33.3%，死亡組為62.5%，兩組間應(yīng)用率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有待進(jìn)一步研究。應(yīng)用大劑量激素時(shí)需注意其副作用監(jiān)測，并予預(yù)防。④競爭劑：普萘洛爾可與結(jié)合于肺組織的毒物競爭，使其釋放出來。維生素B1與PQ同為季胺型結(jié)構(gòu)，可與PQ竟?fàn)庌卓?，大劑量?yīng)用有利于降低病死率。⑤清除氧自由基：APP患者血漿總抗氧化水平、維生素C含量、谷胱甘肽含量均明顯減低，及早、大量應(yīng)用抗氧化劑可減輕自由基的毒性。血必凈具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用，可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)（TNFα）失控釋放。治療全身炎性反應(yīng)綜合征有肯定療效；銀杏葉制劑（舒血寧）可有效改善微循環(huán)及血流變，清除自由基及抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)組織細(xì)胞[8]，本文應(yīng)用者存活率32.5%，應(yīng)盡早應(yīng)用。當(dāng)歸注射液可降低血漿內(nèi)皮素水平，減少自由基產(chǎn)生，加速氧自由基清除，復(fù)方丹參液（20mL/d）、生脈注射液（60mL/d）、去鐵敏100mg/（kg?d）和乙酰半胱氨酸300mg/（kg?d）、中藥參芪補(bǔ)肺湯亦可試用。有報(bào)道胃腸道注入乙醇能使肝內(nèi)SOD增多，有利于清除氧自由基，可降低APP病死率[9]，值得臨床觀察研究。⑥對癥支持治療：APP原則上禁用氧療，僅在PaO2＜5.3kPa或出現(xiàn)ARDS時(shí)才用＞21%氧氣吸入，合理氧療，早期及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣是治療ARDS的重要方法。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，病死率極高，本文為100%。

總之，APP多并發(fā)多臟器損害，服藥量、就診時(shí)間為APP死亡的主要相關(guān)因素，6h內(nèi)的早期綜合治療尤其是堿性液體洗胃、普通泥漿灌胃、應(yīng)用血必凈等措施可顯著提高存活率，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，強(qiáng)化HP、大劑量激素對提高存活率價(jià)值有限，有待更多的病例研究。

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