粘連性腸梗阻的治療與預(yù)防

周樹立 齊春華

粘連性腸梗阻是普外科常見疾病，發(fā)病率占所有腸梗阻的20%～40%。它可引起腸管解剖結(jié)構(gòu)和功能改變，并造成全身性生理紊亂，甚至危及生命。先天性者較少見，可因發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致；后天性者多見，常由腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。

1 粘連性腸梗阻的分期

1.1 早期粘連性腸梗阻 腹部手術(shù)后早期小腸梗阻并不少見，其發(fā)生率可達(dá)10%。術(shù)后早期炎性腸梗阻多發(fā)生在腹部手術(shù)后2周以內(nèi)，是腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致的腸壁水腫和滲出引起的，是機(jī)械性和動力性同時存在的梗阻。

1.2 成熟性粘連性腸梗阻 包括膜性粘連、瘢痕性粘連和兼具兩者特點(diǎn)的混合性粘連。

膜性粘連是腸管與腸管之間形成的一層薄薄的纖維膜，極具韌性，但可通過鈍性器械或手指進(jìn)行鈍性分離。但膜性粘連未完全形成時，鈍性分離可造成腸壁漿肌層的撕裂，腸管間只“連”在一起，而不是“粘”。

炎性粘連過重或腹腔內(nèi)有微小異物時，纖維組織增生，形成如外傷后的瘢痕，故稱瘢痕性粘連。瘢痕性粘連堅韌無比，幾乎無界限，需要銳利的刀剪分離。若強(qiáng)行鈍性分離，會將腸漿膜層撕裂，“索帶粘連”是特殊的條形瘢痕粘連。

混合性粘連則是瘢痕性粘連與膜狀粘連相混的粘連，常見于腹腔嚴(yán)重污染或感染后，或術(shù)中添加了止血、防粘連物質(zhì)以及化療藥物而形成的。

2 治療方法對比及預(yù)防

2.1 保守療法 術(shù)后早期的炎性腸梗阻，胃腸消化液分泌量大，消化液積聚于腸腔內(nèi)不斷加劇腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張，加重水、電解質(zhì)紊亂，使腸功能的恢復(fù)受到影響［1］。減少梗阻部位上部腸腔內(nèi)的潴留和腸道壓力，有利于腸壁血循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥的消退。保守療法包括：禁食、持續(xù)胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)支持、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、抑制胃腸消化腺分泌等治療。

2.1.1 胃腸減壓是治療腸梗阻的一項重要措施。通過胃腸減壓來減輕腹脹，降低腸腔壓力，減少腸腔內(nèi)的壓力、細(xì)菌和毒素，進(jìn)而改善腸壁血運(yùn)，有利于腸道功能恢復(fù)。臨床采用普通鼻胃管持續(xù)胃腸減壓，根據(jù)引流量及腸鳴音變化可判斷腸梗阻緩解程度，但普通鼻胃管只能插入胃腔，無法更好的減輕小腸梗阻部位的壓力，腸梗阻的緩解率較低。經(jīng)鼻長導(dǎo)管持續(xù)胃腸減壓，可接近或到達(dá)梗阻部位，更能有效的減壓，并可以行X線造影。

2.1.2 使用生長抑素善寧針或同時加用腎上腺素皮質(zhì)激素地塞米松針，抑制胃腸消化腺分泌，促進(jìn)腸管壁炎癥和水腫消退，并完全以胃腸外營養(yǎng)支持。

2.1.3 口服或中藥胃管注入中藥四磨湯等或用中藥大承氣湯加減保留灌腸，以促進(jìn)腸蠕動。

2.1.4 微波治療，紅外線有穿透性和致熱性，可使腸管受熱，增加其血運(yùn)，減輕和減少腸管缺氧時間，促使血液生成因子減少，達(dá)到緩解腸梗阻目的［2］。

2.2 手術(shù)療法 包括松解粘連索帶、切除壞死腸段、腸吻合等。

2.2.1 切口的選擇：對于切口下方有粘連者，如果直接沿原切口入腹，雖然距病變最近，但往往剛進(jìn)腹腔，腸管多處破損，甚至切破腸管還不知道。國外資料統(tǒng)計，因粘連性腸梗阻手術(shù)的患者中，如果從原切口進(jìn)腹，約有30%發(fā)生切口下腸管損傷［3］。考慮切口下有粘連，應(yīng)避開粘連最嚴(yán)重的部分，從粘連較輕或無粘連的地方入手，最常用的方法是將原切口延長，從延長部分進(jìn)入腹腔較為容易，再逐漸向粘連較重的部位分離，這樣可以減少腸管損傷的機(jī)會。如果從原切口旁做并列切口，應(yīng)考慮到兩個切口之間的血運(yùn)，以防止兩個切口間壞死。

2.2.2 腸梗阻術(shù)中常發(fā)現(xiàn)梗阻的遠(yuǎn)、近端腸管直徑較大，此時不宜采用端端吻合，應(yīng)采用端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，以免術(shù)后出現(xiàn)腸套疊或梗阻，甚至吻合口瘺。腸吻合前應(yīng)充分探查全胃腸道，排除多出梗阻的可能，防止術(shù)后梗阻不緩解和腸瘺的形成。對于病變腸段粘連無法分開，甚至難于切除時，可采取側(cè)側(cè)吻合將梗阻腸段曠置，但從長遠(yuǎn)角度考慮，并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)盲袢綜合征，吻合處較多也會出現(xiàn)短腸綜合征。對于粘連范圍較大、腸段粘連重?zé)o法分開或切除時，可做近端腸造瘺緩解梗阻，梗阻遠(yuǎn)端小腸可置腸內(nèi)營養(yǎng)管或外置造口，待粘連和梗阻自行緩解，再行造口還納或腸段切除，擇期手術(shù)的效果亦優(yōu)于急診情況下的勉強(qiáng)手術(shù)。如果術(shù)中腸管血運(yùn)不能確定，并想多保留一些腸管，也可將腸管斷端外置造瘺，術(shù)后觀察血供情況的變化，再行決定切除或保留。

2.3 治療方法的選擇 約90%的粘連性不完全小腸梗阻可通過保守治療獲得緩解，但其中50%可能復(fù)發(fā)。單純粘連性腸梗阻的松解手術(shù)死亡率＜50%，但如果進(jìn)展為絞窄性腸梗阻需要急性腸切除，手術(shù)死亡率可高達(dá)30%。因此鑒別哪些患者可以通過非手術(shù)治療獲得緩解尤為重要。

嚴(yán)密觀察病情變化，為制訂治療方案提供第一手資料。(1)考慮絞窄性腸梗阻的可能，應(yīng)急診手術(shù)。(2)非手術(shù)治療的患者如出現(xiàn)體溫持續(xù)上升，腹痛、腹脹進(jìn)行性加劇，出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象時，要把握最佳手術(shù)時機(jī)。(3)經(jīng)有效保守治療24 h，癥狀、體征不減輕或反而加重者，均應(yīng)急診手術(shù)治療。(4)腸梗阻反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

2.4 預(yù)防 如何防止及術(shù)后再次發(fā)生粘連性腸梗阻是治療粘連性腸梗阻的關(guān)鍵。

2.4.1 手術(shù)要有良好的麻醉，當(dāng)麻醉不好時，患者腸管及腹膜損傷的機(jī)會多，手術(shù)時間延長等，促使手術(shù)后粘連機(jī)率增加。

2.4.2 手術(shù)操作要輕柔，不能用干紗布在腹腔內(nèi)擦拭血液，特別是腸表面，更不能用高溫鹽水，腸管要用溫鹽水紗布保護(hù)好，避免腸管暴露過久，要清除所有的污染物及異物，禁止消毒劑直接接觸腸管，手套上的滑石粉必須沖洗干凈。腹腔內(nèi)污染重的要特別清洗盆腔、系膜間隙、結(jié)腸兩側(cè)隱窩及膈下等處。

2.4.3 粘連性腸梗阻的主要發(fā)病原因即為手術(shù)后腸粘連，在手術(shù)后或分離開粘連后，行小腸折疊排列擺放，必要時縫合固定，以免發(fā)生或再次發(fā)生梗阻。對于僅有小范圍粘連的患者，我們將粘連分離開后，將粗糙面內(nèi)翻縫合。

2.4.4 術(shù)后盡量早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動的早期恢復(fù)，減少粘連機(jī)會，并根據(jù)手術(shù)中所見腸管情況，可選用新斯的明肌內(nèi)注射等。

3 結(jié)果

傳統(tǒng)與手術(shù)療法各有優(yōu)劣，治療時機(jī)的把握是關(guān)鍵。

4 結(jié)論

根據(jù)腸梗阻的程度，把握時機(jī)，選擇有效治療方法，重視術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的各個環(huán)節(jié)，預(yù)防粘連性腸梗阻發(fā)生，對減輕患者痛苦和預(yù)后有重要意義。

［1］ 朱維銘，李寧．術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治．中國實用外科雜志，2000，20(8)：456-458.

［2］ 孫啟云，沈印榮．腹部手術(shù)后腸護(hù)理模式的臨床研究．中國實用護(hù)理雜志，2006，22(3)：25.

［3］ H．van Coor．Consequences and complications of peritoneal adhesions．Colon Dis，2007，9(Supp12)：25-34.