上呼吸道感染患兒手術(shù)的麻醉困惑

李 娟(綜述)，朱昭瓊(審校)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義 563099)

近期合并上呼吸道感染(Upper Respiratory Tract Infection，URI)患兒是否實(shí)施擇期手術(shù)麻醉，一直是小兒麻醉中最有爭議的問題之一。在過去，大多學(xué)者認(rèn)為合并URI患兒必須延遲手術(shù)和麻醉，直到上感癥狀完全消失后才能進(jìn)行麻醉和手術(shù)［1－3］。因?yàn)榛谶^去臨床經(jīng)驗(yàn)，他們普遍認(rèn)為對這類患兒實(shí)施麻醉手術(shù)會增加圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和術(shù)后管理的風(fēng)險(xiǎn)。但最近的臨床資料證實(shí)，一些URI患兒行手術(shù)麻醉后，雖然圍術(shù)期并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增大，但大多數(shù)情況下，這些并發(fā)癥是可以預(yù)防、確認(rèn)和治療的［4，5］。麻醉醫(yī)生現(xiàn)在已經(jīng)更好的認(rèn)識到，對這類患兒應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的評估和處理才能做出最終的決定，盲目的取消手術(shù)已經(jīng)成為過去［6］。本文綜述了URI患兒的病理生理改變、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性及其可識別的高危因素，為URI患兒是否能繼續(xù)接受手術(shù)，以及如何做好安全舒適的麻醉管理提供臨床根據(jù)。

1 URI患兒病理生理改變

URI的病理生理改變主要表現(xiàn)在呼吸道分泌物增多和氣道高反應(yīng)性。小兒每年一般都會經(jīng)歷6～8次上呼吸道感染，約95%是由病毒引起，盡管大多數(shù)URI屬自限性疾病，但呼吸道一經(jīng)感染后可以處于高反應(yīng)性狀態(tài)，并持續(xù)4～6個(gè)星期［7，8］。

氣道高反應(yīng)性常由于支配呼吸道的自主神經(jīng)張力失衡，迷走神經(jīng)張力相對亢進(jìn)而引起。正常情況下小氣道的輕度收縮狀態(tài)絕大部分由迷走神經(jīng)傳出纖維張力維持，迷走神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿作用于氣道平滑肌上的M3受體，引起平滑肌收縮，而位于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維突觸前膜上的M2受體興奮可抑制乙酰膽堿的過度釋放，抵消前者的作用;另外，交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺入血后作用于支氣管平滑肌的β2受體而引起支氣管擴(kuò)張，但其作用有限。物理因素如機(jī)械刺激、冷熱變化、吸入刺激性氣體以及病理改變?nèi)鐨獾勒衬に[、組胺和速激肽的釋放等均可導(dǎo)致處于優(yōu)勢地位的迷走神經(jīng)興奮性升高，引起反射性咳嗽、支氣管平滑肌收縮和分泌物增多。

病毒感染可抑制具有滅活速激肽作用的中性肽鏈內(nèi)切酶的活性，并可增強(qiáng)迷走神經(jīng)電沖動(dòng)的釋放，從而引起速激肽增加和支氣管平滑肌收縮［18］。正常情況下，位于迷走神經(jīng)末梢的毒蕈樣膽堿能受體(M2)受刺激后可負(fù)反饋抑制乙酰膽堿的釋放，但在受病毒感染后，這些受體受到病毒的神經(jīng)氨酸酶的抑制，從而使乙酰膽堿釋放增加，引起支氣管平滑肌收縮和腺體分泌增多［19］。

雖然大多數(shù)URI是一種自限性疾病，但幾項(xiàng)研究顯示URI也可能會對肺功能產(chǎn)生影響［20］。在Collier等的研究中［20］，URI患兒會出現(xiàn)用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒用力呼氣容積(Forced Expired Volume in 1 Second，F(xiàn)EV1)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)的降低。Dueck等［21］研究顯示與麻醉相關(guān)的肺部改變(如，功能殘氣量下降和肺內(nèi)分流增加)在副流感病毒感染的山羊有所增強(qiáng)。

2 小兒URI的診斷

小兒上呼吸道感染其基本癥狀為發(fā)熱及上呼吸道卡他癥狀，而其癥狀表現(xiàn)輕重與年齡及感染程度有關(guān)。其他許多疾病如過敏性鼻炎也具有URI樣癥狀，給URI的診斷帶來一定的困難。有研究表明，沒有單一的或者復(fù)合的感冒癥狀和體征能靈敏、特異的預(yù)測出急性上呼吸道感染的患兒合并缺氧癥狀。但呼吸頻率的增快和肺部聽診有啰音具有相對較高的敏感性但特異性低［9］。

2．1 不同年齡小兒URI臨床特點(diǎn) 三個(gè)月以下嬰兒，表現(xiàn)為低熱或無發(fā)熱，而因鼻腔阻塞所致的癥狀較突出，如哭鬧不安、張口呼吸、吸吮困難、拒奶、有時(shí)伴有嘔吐及腹瀉。嬰幼患兒則全身毒癥狀較重，病初突然高熱39．5～40℃，持續(xù)1～2 d，個(gè)別達(dá)數(shù)日，部分患高熱同時(shí)伴有驚厥;一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等癥狀較重;常伴有拒食、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀;體檢除發(fā)現(xiàn)咽部充血外無其他異常體征。三歲以上患兒:多不發(fā)熱或低熱，個(gè)別亦有高熱，伴畏寒、頭痛、全身酸困、食欲減退，一般上呼吸道的其他癥狀明顯，鼻塞、流涕、噴嚏，聲音嘶啞及咽炎等。部分患兒可合并臍周及右下腹疼痛。

2．2 小兒URI臨床癥狀程度分級 輕度:只有鼻部癥狀，如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等，也可有流淚、輕咳或咽部不適，可在3～4 d內(nèi)自然痊愈。中度:感染涉及鼻咽部，常有發(fā)熱、咽痛、扁桃體炎及咽后壁淋巴組織充血和增生，有時(shí)淋巴結(jié)可輕度腫大，發(fā)熱可持續(xù)2～3 d至1周左右，在嬰幼兒常易引起嘔吐和腹瀉。重度:體溫可達(dá)39～40℃或更高，伴有冷感、頭痛、全身無力、食欲銳減、睡眠不安等，可因?yàn)楸茄什糠置谖镆疠^頻繁的咳嗽。

2．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象:病毒性感染見白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。病毒和病毒抗原的測定:可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法、血清學(xué)診斷法和病毒分離和鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。胸片檢查能發(fā)現(xiàn)肺部的感染病灶，但敏感度較低。

3 URI的麻醉風(fēng)險(xiǎn)

呼吸道感染被視為小兒麻醉中發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Parnis等［10］通過分析2051例手術(shù)患兒的麻醉，提出了8種能預(yù)測麻醉風(fēng)險(xiǎn)的因素，這些因素包括氣道干預(yù)(氣管插管＞喉罩＞面罩)、父母等監(jiān)護(hù)人提供的“感冒”病史、打鼾、被動(dòng)吸煙、麻醉誘導(dǎo)方法(硫噴妥鈉＞氟烷＞七氟醚＞異丙酚)、咳痰、鼻粘膜充血和使用抗膽堿酯酶藥。Tait等［3］分析了1078例小兒(年齡為1月至18歲)不同手術(shù)的呼吸道并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，正在或近期(4周內(nèi))患有URI的患兒其意外事件如屏氣、低氧血癥(SPO2＜90%)、嚴(yán)重嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非感染患兒。上述研究還表明能預(yù)測活動(dòng)期URI患兒呼吸道意外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有:小于5歲且使用氣管插管、早產(chǎn)兒(胎齡＜37周)，反復(fù)感染病史、父母有吸煙習(xí)慣、涉及呼吸道的手術(shù)、多痰和鼻粘膜充血［7］。

URI患兒手術(shù)中的呼吸系統(tǒng)不良事件主要有喉和支氣管痙攣、氣道梗阻、屏氣、嗆咳、低氧血癥、拔管后喉炎甚至肺不張等，這些不良事件與麻醉實(shí)施有密切相關(guān)性。Cohen等［1］分析了2000例小兒麻醉的呼吸道并發(fā)癥，結(jié)果顯示，有URI癥狀的小兒其呼吸道并發(fā)癥是無癥狀者的2～7倍，如果行氣管插管，則升至11倍。但該文沒有描述URI的癥狀及發(fā)病時(shí)間，也沒有分析與手術(shù)部位的關(guān)系。盡管如此，引起嚴(yán)重后果的情況極少見。Tait等［4］的研究也顯示兩組患兒的喉或支氣管痙攣發(fā)生率相似，并指出大多數(shù)能繼續(xù)手術(shù)，而不影響患兒的最終轉(zhuǎn)歸。

4 URI患兒術(shù)前評估

近來Tait等［3］提出了上呼吸道感染癥狀患兒術(shù)前評估流程:如果行急診手術(shù)，則無手術(shù)麻醉禁忌，但必須詳細(xì)了解和掌握URI病情，以便更好地預(yù)測圍術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，并預(yù)先采取積極的措施將并發(fā)癥減到最少。如果僅有URI癥狀而無其他方面并發(fā)癥，如表現(xiàn)為流清鼻涕、無發(fā)熱的非肺炎患兒，其擇期手術(shù)可如期進(jìn)行。有嚴(yán)重感染癥狀的患兒，如表現(xiàn)為膿性鼻涕、咳痰、T＞38℃、疲乏無力以及有肺部感染征象，則需先行抗感染治療，擇期手術(shù)應(yīng)至少延期4周。癥狀不嚴(yán)重，或近期有感染史，如果不需實(shí)施全身麻醉，則可以按計(jì)劃手術(shù)。癥狀不嚴(yán)重，或近期有感染史，需行全身麻醉且有以下高危因素者，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益關(guān)系后決定:哮喘發(fā)作史、需要?dú)夤懿骞?、大量流鼻涕、鼻粘膜充血、父母吸煙、涉及氣道的手術(shù)以及早產(chǎn)兒。參考因素:手術(shù)的必要性和迫切性、家庭住址的遠(yuǎn)近、是否曾經(jīng)被取消手術(shù)、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)能力等。如果風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)帶來的好處，則手術(shù)應(yīng)至少延期4周進(jìn)行。

現(xiàn)有感染癥狀的小兒需行擇期手術(shù)時(shí)，麻醉醫(yī)師必須仔細(xì)評估患兒病情，包括詳細(xì)詢問過去史和仔細(xì)的體格檢查，詳細(xì)了解發(fā)熱、氣促、咳痰、痰液性狀、鼻充血、喘鳴等情況，肺部聽診以排除下呼吸道感染，有疑問時(shí)應(yīng)拍胸片［7］。實(shí)驗(yàn)室檢查雖然可進(jìn)一步明確診斷，但沒有一項(xiàng)是簡便、實(shí)用的。因此在實(shí)踐中，麻醉者多數(shù)靠臨床表現(xiàn)來診斷URI，某些情況下很有必要依靠其父母或監(jiān)護(hù)人提供的信息得出結(jié)論。父母與小兒密切接觸可以提供有用的信息，有助于與感染性疾病、充血性心衰和過敏性咳喘的區(qū)別。Schreiner的研究表明，結(jié)合參考來自監(jiān)護(hù)人的表述比單憑癥狀診斷更能預(yù)測術(shù)中發(fā)生喉痙攣的可能性［22］。

5 麻醉管理

對URI小兒的麻醉管理重點(diǎn)是減少口咽部分泌物，以免刺激處于高度敏感狀態(tài)的氣道。痰液和大量的分泌物被視為高危刺激因素，應(yīng)在足夠深度的麻醉狀態(tài)下及時(shí)吸除，防止氣管或人工氣道的阻塞。

抗膽堿藥戊乙奎醚和阿托品可能有助于減少分泌物和減輕迷走神經(jīng)介導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性，但是能否改善URI患兒圍術(shù)期的最終轉(zhuǎn)歸，仍有待證實(shí)。Tait的調(diào)查研究表明約1/3的麻醉醫(yī)生偏向于術(shù)前使用抗膽堿藥［23］。術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑曾被用于減輕植物神經(jīng)介導(dǎo)的氣道反應(yīng)，但是Elwood等［5］的研究表明，術(shù)前霧化吸入異丙托銨或舒喘靈對URI患兒麻醉恢復(fù)期的低氧血癥、喘鳴評分沒有改善作用，可能與藥物不能到達(dá)作用部位有關(guān)，也可能是單純擴(kuò)張支氣管平滑肌對屏氣、嗆咳等其他導(dǎo)致低氧血癥的原因并無效果。

腎上腺糖皮質(zhì)激素也是氣道高反應(yīng)性病人的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中支氣管痙攣發(fā)作治療中很重要的藥物，常用氫化可的松1～2mg/kg或等效劑量的同類藥物，術(shù)前應(yīng)用效果更好。激素減輕支氣管收縮的效應(yīng)主要與其抑制炎癥反應(yīng)、氣道粘膜分泌以及有害活性遞質(zhì)的釋放有關(guān)。Silvanus等［24］報(bào)道，對于氣道高反應(yīng)性成人，術(shù)前5d聯(lián)合應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍和舒喘靈霧化吸入較單獨(dú)應(yīng)用舒喘靈更有效地減少麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)的支氣管痙攣。氣管插管明顯增加呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，因此應(yīng)盡可能避免，特別是在年齡較小的嬰兒［2，3］。術(shù)前使用 β2受體激動(dòng)劑 (如沙丁胺醇)能有效防止在總呼吸阻力和降低哮喘患兒圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的可能［11］。

氣道的管理主要取決于手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、誤吸的危險(xiǎn)性以及麻醉者的習(xí)慣等。雖然用面罩給氧能最小程度地減少氣道并發(fā)癥，但在某些情況下是不能實(shí)行的，比如在口咽部、頸部手術(shù)及胸腹部大手術(shù)時(shí)或長時(shí)間手術(shù)時(shí)，氣管插管可能是最佳選擇。但是喉罩可以代替氣管插管，安全地用于某些手術(shù)的氣道維持。Bordet等［25］的研究顯示，使用喉罩或氣管插管兩組患兒圍術(shù)期意外事件發(fā)生率相似，但有趣的是前者大多與喉罩移位、通氣不暢有關(guān)，而后者大多表現(xiàn)為氣道刺激癥狀如喉或支氣管痙攣。

麻醉誘導(dǎo)和維持用藥的選擇對URI患兒也很重要，至今仍沒有實(shí)驗(yàn)證實(shí)哪種麻醉藥是最適宜的。過去認(rèn)為氟烷是這類病人的首選，但是在國外已有很多醫(yī)院廣泛使用七氟醚，它具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、吸收和恢復(fù)快、氣道刺激性小、麻醉效果肯定、心血管抑制輕、在術(shù)中維持麻醉深度有較強(qiáng)的可調(diào)節(jié)性［14－16］，并且七氟醚還能減輕內(nèi)毒素誘導(dǎo)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響［17］等優(yōu)點(diǎn)，較適合小兒手術(shù)的麻醉。也有研究表明，七氟醚更有助于減少并發(fā)癥，特別是當(dāng)誘導(dǎo)和維持均使用時(shí)［1］。研究表明七氟醚對小兒食管下段括約肌張力影響較為輕微，有利于維持食管下段括約肌功能的穩(wěn)定，在小兒麻醉中有防止返流誤吸的作用［26］，七氟醚很少引起喉痙攣或支氣管痙攣［27］。Parnis等［10］的研究顯示，無論是否合并 URI，使用七氟烷或異丙酚較硫噴妥鈉比使用氟烷更少出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥。氯胺酮麻醉容易引起分泌物增多，淺麻醉狀態(tài)下易出現(xiàn)支氣管痙攣，在涉及呼吸道的手術(shù)中更明顯。有報(bào)道，與七氟醚相比，使用地氟醚維持麻醉會更快的出現(xiàn)和發(fā)生率較高的咳嗽，故七氟醚的使用更舒適安全［12］。

Sinha A等通過對90例6月至2歲并發(fā)上呼吸道感染的擇期手術(shù)患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)喉罩通氣下呼末正壓機(jī)械通氣較喉罩通氣下自主呼吸更安全，且圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率更低［13］。也有研究認(rèn)為，拔除氣管導(dǎo)管或喉罩過程中意外事件較插管時(shí)更多見。拔管時(shí)最佳的麻醉深度目前仍存在分歧。盡管有人主張?jiān)谏盥樽頎顟B(tài)下拔管以避免氣道痙攣，但也有人仍主張清醒時(shí)拔管可以保證完整的咳嗽反射以充分清除氣道分泌物，保護(hù)氣道，但也有人認(rèn)為清醒拔管更易發(fā)生低氧血癥［28］。Kitching 的研究表明［29］用七氟醚麻醉時(shí)清醒拔除喉罩并不增加并發(fā)癥，但在使用異氟烷時(shí)卻增加。在URI患兒仍缺乏關(guān)于拔管時(shí)機(jī)的隨機(jī)對照研究，Tait的臨床研究表明兩種方法的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥相似［3］。

6 展望

由于對合并URI患兒是否應(yīng)該延遲麻醉手術(shù)，國內(nèi)外各研究大都缺乏循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，故在麻醉處理上仍存在不同的觀點(diǎn)。在這一領(lǐng)域，有很多東西仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)，如:對合并URI和非URI患兒在臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、特殊麻醉管理等方面進(jìn)行大樣本的對比性研究，識別URI小兒麻醉的危險(xiǎn)因素;是否需要將患兒上感程度及其它麻醉手術(shù)高危因素量化，設(shè)定相對統(tǒng)一量表，指導(dǎo)麻醉醫(yī)師選擇是否延遲手術(shù)，以及安全的麻醉方式;用或不用吸入氣體加溫加濕裝置對合并URI和非URI患兒的影響;建立URI動(dòng)物模型，模擬相關(guān)麻醉手術(shù)，深入研究URI與麻醉的相互作用，病理生理改變，以及對病毒感染導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性的機(jī)制;速激肽受體拮抗劑減輕氣道高反應(yīng)性的機(jī)制，以及臨床應(yīng)用的可行性;哪些圍術(shù)期藥物的運(yùn)用能降低URI患兒的麻醉危險(xiǎn)因素等。通過這些深入的研究，相信對合并URI患兒將實(shí)現(xiàn)更安全、更人性的麻醉管理。

雖然取消所有URI患兒的手術(shù)可以免遭意外，但這樣做勢必給患兒父母造成精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。近年來的研究表明越來越多的麻醉醫(yī)師主張取消手術(shù)應(yīng)該是有選擇性的。盡管多數(shù)研究顯示活動(dòng)期或近期URI小兒圍術(shù)期的麻醉危險(xiǎn)性增加，但是大部分并發(fā)癥都可以得到妥善處理，不會有永久性損害。這些研究還提出了能預(yù)測危險(xiǎn)性的獨(dú)立因素，麻醉醫(yī)生可根據(jù)患兒的具體情況決定能否繼續(xù)手術(shù)。較多人贊成無并發(fā)癥的輕癥患兒如果不行氣管插管可以安全地完成手術(shù)而不會增加任何麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但是對于有嚴(yán)重癥狀的患兒，仍主張手術(shù)應(yīng)至少推遲4周進(jìn)行。病情介于這兩種情況之間而平素健康的患兒、存在高危因素者或無癥狀的近期感染的患兒能否進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)視具體情況而定。根據(jù)有無可識別的危險(xiǎn)因素、手術(shù)的迫切性、麻醉者的經(jīng)驗(yàn)等決定是否進(jìn)行麻醉。針對URI患兒是否能如期行擇期手術(shù)和麻醉尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，到目前為止國內(nèi)外也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以我們還需要進(jìn)行大量深入的研究，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/效益關(guān)系，找出潛在危險(xiǎn)因素并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，選擇最好的麻醉處理方法，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，將圍術(shù)期并發(fā)癥減少到最低限度。

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