主動(dòng)脈弓置換加象鼻子術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

吳曉燕，毛光明，王連紅，閆廷容，李 金，郭大芬，吳 艷

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，貴州遵義 563099)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開(kāi)，并且在這裂開(kāi)間隙有流動(dòng)或凝固的血液。夾層內(nèi)、外壁間的間隙為夾層腔，或稱為假腔。主動(dòng)脈腔稱真腔。臨床表現(xiàn)是突發(fā)的劇烈疼痛，難以忍受，為撕裂痛、切割痛等，休克和壓迫癥狀是血管外科最兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病24 h內(nèi)病死率40%，特別是撕裂口位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的患者最易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，幾乎100%死亡［1］。因此，手術(shù)治療是挽救生命、提高生存率的關(guān)鍵。我科2009年1月至2012年1月對(duì)4例DeBkey I型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行主動(dòng)脈弓置換加象鼻支架術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組4例中，男3例、女1例，年齡31～54歲，平均年齡42±2歲，馬凡氏綜合征1例，DeBkey I型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3例。均CT檢查確診。

1．2 手術(shù)方法 胸骨正中切口手術(shù)，病人均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，1例行Bental+全弓置換+象鼻子支架手術(shù)，3例行主動(dòng)脈弓置換+象鼻子支架手術(shù)。

1．3 結(jié)果 本組4例患者中，1例患者術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭及二次開(kāi)胸止血，術(shù)后15 d死亡;3例均治愈出院、術(shù)后住院時(shí)間31～56 d，出院后隨訪1～24月，患者均生存良好。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病急，病情重，手術(shù)復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，術(shù)前與病人及家屬溝通，告訴手術(shù)的必要性和重要性，鼓勵(lì)病人敘述恐懼、緊張的心理感受，鼓勵(lì)病人與手術(shù)成功的病人交談，取他人的親身經(jīng)驗(yàn)，增加病人對(duì)手術(shù)的信心，并減少病人的心理壓力。

2．1．2 控制病情，預(yù)防并發(fā)癥，囑絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)四肢血壓。疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛劑，防止疼痛劇烈引起血壓升高導(dǎo)致夾層破裂。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 術(shù)后持續(xù)予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓、尿量的變化。術(shù)后常因術(shù)中失血、術(shù)后滲血及引流液丟失、大量利尿、心肌收縮乏力導(dǎo)致低血壓，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，并應(yīng)用增加心肌收縮藥和血管收縮劑，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、鈣離子等。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)前常有高血壓病史，術(shù)后因低溫、疼痛等均可引起血壓升高，而血壓升高容易導(dǎo)致吻合口滲血、縫線撕脫，因此術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，一般收縮壓維持在120 mmHg左右。術(shù)后頑固性高血壓，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿藥(速尿)或擴(kuò)血管藥(硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明)等靜脈泵入，并根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整泵藥速度。密切監(jiān)測(cè)四肢血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及四肢活動(dòng)情況。心率維持在120次/min以下，維持尿量在25 mL/h以上以保證心、腦、腎等主要器官灌注基本正常［2］。定時(shí)測(cè)試肢端溫度，防止血管收縮，外周阻力增大，而加重心臟負(fù)擔(dān)。

2．2．2 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 近端主動(dòng)脈置換術(shù)后常見(jiàn)腦部并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)是蘇醒延遲、記憶力減退、抽搐、偏癱、昏迷等［3］。術(shù)后密切觀察患者的神志、瞳孔的大小、直徑、對(duì)光反射是否敏感、四肢活動(dòng)情況。并通過(guò)Glasgow昏迷評(píng)分，術(shù)后早期頭部使用冰帽降溫，有效降低腦細(xì)胞代謝和耗氧量，增加腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，有利于減輕腦水腫［4］，并遵醫(yī)囑給予甘露醇125mL靜滴 bid。

2．2．3 呼吸系統(tǒng)的觀察 保持呼吸通暢，正確使用呼吸機(jī)，妥善固定氣管插管，并充分給氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霾⒏鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，針對(duì)痰多患者，我們通過(guò)采取了氣道濕化勤吸痰，加強(qiáng)翻身、叩背、體療儀體療等，遵醫(yī)囑給予氨溴酸60mg+NS5mL霧化吸入 bid，很好預(yù)防了墜積性肺炎的發(fā)生。

2．2．4 心包、縱隔引流管的觀察 保持引流管的通暢，每15～30分鐘擠壓1次，或持續(xù)低壓負(fù)壓吸引，并觀察引流量、顏色、性質(zhì)的變化。謹(jǐn)慎胸腔活動(dòng)性出血，創(chuàng)面滲血不止或止血不徹底吻合口縫線撕裂等外科出血的情況需立即通知醫(yī)生行二次開(kāi)胸止血術(shù)。

2．2．5 抗凝藥物治療 術(shù)后早期常用低分子肝素鈣0．15 mL皮下注射bid，患者可進(jìn)食時(shí)，改用華法林、阿司匹林等口服。并觀察藥物副作用，定期復(fù)查凝血功能，根據(jù)凝血功能結(jié)果調(diào)整用藥量。

2．2．6 血管活性藥的應(yīng)用，4例DeBkeyI型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者均從中心靜脈置管內(nèi)微量泵持續(xù)靜脈泵入，中心靜脈置管均用三條管腔，分別開(kāi)口于管端的三個(gè)小孔，即:DISTAL:近心端開(kāi)口，用于測(cè)量CVP及輸抗生素。MIDDLE:中端開(kāi)口，用于靜脈泵入血管收縮藥。PROXIMAL:遠(yuǎn)端開(kāi)口，用于靜脈泵入擴(kuò)血管藥。注意:DISTAL管路的開(kāi)口位置接近右心房，所以用DISTAL端測(cè)量中心靜脈壓相當(dāng)準(zhǔn)確。盡量做到升壓藥與降壓藥分開(kāi)泵入。用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓，切勿血壓忽高忽低，同時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)，使用硝普鈉時(shí)，并應(yīng)避光，每12小時(shí)更換一次，用72 h必須停藥，防止硫氰酸鹽中毒。

3 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是血管外科最兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病非常急，死亡率非常高，DeBkey I型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者通過(guò)我們圍手術(shù)期給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后精心護(hù)理，效果較滿意，并發(fā)癥少。

［1］顧凱時(shí)．顧凱時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003．9．

［2］吳勇娟，魏育濤．覆膜支架置入治療DeBaKeyШ型主動(dòng)脈夾層瘤的護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(6):518－519．

［3］郭加強(qiáng)，吳清玉．心臟外科護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．876 –884．

［4］徐春穎，懂亞輝．主動(dòng)脈弓置換并象鼻子術(shù)蘇醒期的觀察與護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(1):173 －174．