溫膽湯在心血管疾病中的運用體悟

栗曉樂，李 彬，李 明

溫膽湯最早見于《外臺秘要》：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”。全方藥性以溫為主，至《三因極一病證方論》中在原方基礎(chǔ)上加茯苓一兩半、大棗一個，生姜減為五片，使全方藥性由偏溫而歸于平和，其主治在“虛煩證治”仍沿襲《外臺秘要》之治，又治“驚悸”，在“驚悸證治”項下則為“心膽虛怯，觸事易驚，氣郁生涎”變生的諸證。筆者發(fā)現(xiàn)溫膽湯廣泛應(yīng)用于心血管疾病臨床中，且收效甚顯，茲列舉驗案三則，以供同道參考指正。

1 冠心病心絞痛

病例［1］ 患者，男，64歲，2011年3月21日初診。2010年冬季以來，步行或爬樓后出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、壓榨性疼痛感，曾查冠脈雙源CT提示：前降支狹窄65%，余冠脈散在斑塊，狹窄均在50%以下?？诜跛岙惿嚼骢?、阿托伐他汀鈣、美托洛爾、阿司匹林等藥物，癥狀緩解不明顯，遂來診。癥見：活動時胸悶、胸痛，全身困重，眩暈頭痛，時有惡心，泛泛欲吐，形體肥胖，納眠稍差，二便可。舌質(zhì)稍暗，苔白膩，脈細滑。聽診心肺無異常，肝頸靜脈回流征（-），雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為痰濁壅盛、痹阻心脈，治以理氣化痰，佐以活血通脈，以溫膽湯合丹參飲加減。處方：半夏9g，茯苓12g，陳皮15g，枳殼10g，竹茹12g，白術(shù)15g，丹參15g，遠志9g，檀香5g，砂仁6g，炒棗仁20g，生姜5片，甘草6g。水煎服，每日1劑，共服七劑。以上西藥繼服。二診（3月28日）：患者服藥后胸中悶痛不舒癥狀稍有減輕，眩暈失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，惡心、泛泛欲吐癥狀消失。舌苔稍白膩，脈細滑。方囑患者清淡飲食，忌煙酒，效不更方，原方去生姜、遠志、炒棗仁，加三七粉（沖）3g，水煎服，每日1劑，共服14劑。西藥繼續(xù)服用。治療后訴胸悶胸痛癥狀明顯減輕，散步時未發(fā)作悶痛癥狀。繼服上方1個月后無明顯癥狀。

按：《證治匯補》云：“痰阻心脈而發(fā)為心痛”?；颊呤仁撤矢?、煙酒，損傷脾胃，脾失健運，痰濁內(nèi)阻，上蒙清竅，清陽不展，故頭痛眩暈昏蒙；痰濁阻滯，氣機不利，升降失常，故胸悶惡心；痰為陰邪，其性黏滯，停于心脈則心脈痹阻而見心胸憋悶如塞而痛。溫膽湯諸藥多理氣之品，枳實降氣導(dǎo)滯、消痰除痞；陳皮辛以理氣；半夏辛散，善開宣氣機。本方化痰之功實得益于理氣開郁之力，亦即治痰先利氣，氣順則痰利；復(fù)配以竹茹則和中理氣之力增強；加茯苓、甘草和中健脾，以杜生痰之源。丹參飲為化瘀行氣止痛之良方，丹參活血而不傷氣血，配檀香、砂仁溫中行氣止痛。全方長于理氣化痰寬胸，并佐以活血祛瘀，凡心絞痛患者胸悶胸痛、眩暈、嘔惡、肢麻等，舌稍暗，苔白膩，脈滑，投之每能獲效。

2 心律失常

病例［2］ 患者，女，52歲。2010年5月25日初診。3年前患者覺氣短，胸悶，偶有心慌不適，未正規(guī)治療。近兩個月來時有心慌不適，心中悸動不安，性情急躁。曾口服美托洛爾，癥狀稍改善，效果不佳，遂來我院就診?？滔略\見：心慌不適，心中悸動不安，伴胸悶煩躁，頭暈?zāi)垦?，口苦，嘔惡納差，夜寐差，膽怯易驚，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。門診查24h動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性早搏（1 024次／24h）；偶發(fā)房性早搏。西醫(yī)診斷：心律失常；中醫(yī)診斷：心悸，囑痰熱擾心證，治法：清熱祛痰，寧心安神。方選黃連溫膽湯合桂甘龍牡湯加減，處方：黃連9g，竹茹12g，陳皮9g，半夏12g，茯苓12g，枳實9g，炒棗仁30g，遠志15g，生姜3片，苦參15g，生龍牡各15g，桂枝9g，甘草6g。水煎服，每日一劑，共服七劑。二診（6月1日）：服上藥后陣發(fā)性心慌不適次數(shù)減少，心中悸動不安癥狀好轉(zhuǎn)，納眠改善，但仍有心慌不適發(fā)作，偶有心中悸動不安，舌質(zhì)紅，苔稍白膩，脈滑。上方去炒棗仁、遠志，加甘松10g，服14劑，囑其下次來診前復(fù)查動態(tài)心電圖。三診（6月15日）：患者訴近日納眠可，心慌不適、心中悸動不安癥狀消失。復(fù)查動態(tài)心電圖示：房性早搏12次／24h。囑其繼服上方7劑鞏固治療。半年后電話隨訪，訴癥狀未再發(fā)作。

按：心律失常歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“心悸”、“怔忡”等范疇。多因陽虛心血不足、七情不和、痰濁壅結(jié)或瘀血阻滯等所致。王肯堂《證治準繩》指出：“郁痰積于心包胃口，而致驚悸、怔忡者有之”。諸陽受氣于胸，邪戀胸中，胸陽不展，津液不布，凝聚成痰。痰阻脈絡(luò)則心悸怔忡；痰火互結(jié)，內(nèi)擾心神，則心悸不安，易驚煩躁；痰蒙清竅則頭暈?zāi)垦?。治宜清熱豁痰，寧心安神。溫膽湯有清膽和胃之功，可使熱清、濕去、痰消，桂甘龍牡湯源于張仲景《傷寒論》，是治療心悸的常用方劑。兩方合用，可達清熱化痰，安神定悸之效。

3 病毒性心肌炎

病例［3］ 患者，女，25歲，2011年2月19日初診。2周前曾有感冒病史。3d前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心慌，遂來診。診見：發(fā)作性胸悶、心慌，心煩急躁，頭暈失眠，口干口苦，大便干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。心電圖示：頻發(fā)房性早搏，廣泛ST-T改變。心肌酶譜示：肌酸激酶（CK）345U／L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）46 U／L。心肌放射性核素掃描（ECT）示：廣泛心肌節(jié)段性放射性分布明顯稀疏。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎；中醫(yī)診斷：胸痹、心悸，辨證：痰熱內(nèi)擾，治宜清熱化痰，寧心安神。方選黃連溫膽湯加減，處方：黃連6g，半夏9g，茯苓15g，陳皮12g，枳實10g，竹茹10g，桂枝9g，石菖蒲6g，遠志10g，大黃6g，炙甘草10 g。服7劑后，心悸、胸悶癥狀明顯減輕，又加減化裁服藥15劑后，上述癥狀基本消失。復(fù)查心電圖、心肌酶正常，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：病毒性心肌炎多見于青少年，屬于中醫(yī)“心悸”、“胸痹”等范疇。其病因病機為邪毒外犯，內(nèi)舍于心，宿于血脈所致，其病位在心，可損及他臟，損傷脾氣則聚濕成痰，痰阻氣機，氣血不得通暢，而致心悸胸悶，泛惡欲嘔，眩暈，口干不欲飲。脾氣受損，氣血生化乏源，可致氣虛，故出現(xiàn)氣短乏力。痰郁易化熱，而出現(xiàn)心煩急躁。方選黃連溫膽湯以清熱化痰，加桂枝、甘草溫補心陽，石菖蒲、遠志化痰寧心安神，大黃瀉熱通腑。諸藥合用，清痰熱而寧心神，則病自愈。作者簡介：栗曉樂，現(xiàn)為河南中醫(yī)學(xué)院2009級研究生（郵編：450008）；李彬（通訊作者）、李明，工作于河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（郵編：450000）。