惡性胸膜間皮瘤與結(jié)核性膿胸的胸腔積液鑒別診斷

陸毓峰，陳 樹，王春光，郭喜平

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胸外科，吉林 長春130041）

惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是一種發(fā)病比較隱匿臨床癥狀不典型的高度惡性腫瘤，早期胸膜多見多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床癥狀以胸痛為主，后期可產(chǎn)生胸腔積液，慢性結(jié)核性膿胸早期可出現(xiàn)胸痛，后期影像學(xué)檢查可出現(xiàn)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，臨床上二者鑒別診斷困難，注意二者的鑒別對臨床工作有著重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般情況

12例MPM患者年齡在54－75歲，中位年齡64歲，男性10例，女性2例，12例MPM患者中有2例既往有石棉接觸史。38例結(jié)核性膿胸患者年齡在18－78歲，中位年齡42歲，男性23例，女性15例。MPM患者依靠臨床癥狀體征、胸部平片及胸部CT診斷4例，胸腔積液檢查診斷2例，經(jīng)皮穿刺活檢診斷2例，胸腔鏡診斷4例。結(jié)核性膿胸伴胸腔積液患者，依靠臨床癥狀體征、胸部平片及胸部CT診斷18例，胸腔積液檢查5例，經(jīng)皮穿刺活檢2例，胸腔鏡檢查13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例MPM患者中主訴胸疼的有5例，胸悶氣短患者4例，胸痛伴胸悶氣短3例，干咳4例，發(fā)熱癥狀1例，有石棉接觸史2例。38例結(jié)核性膿胸中主訴胸疼痛14例，胸悶氣短22例，發(fā)熱癥狀28例，既往有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史10例。

2 輔助檢查

2.1 平片檢查

本組全部病例均攝胸部平片，MPM患者全部為單側(cè)胸腔積液，無雙側(cè)胸腔積液病例，其中5例大量胸腔積液，6例中等量胸腔積液，1例少量胸腔積液，9例胸膜廣泛增厚，2例可見胸膜鈣化，1例可見類似縱膈腫塊，結(jié)核性膿胸單側(cè)胸腔積液35例，其中大量12例，中等量15例，少量8例，3例雙側(cè)胸腔積液，23例可見胸膜增厚，18例肺部可見有結(jié)核病灶。

2.2 胸部CT

MPM CT平掃3例呈明顯的浸潤生長趨勢，胸膜－肺交界不清，1例侵犯縱膈及心包，1例侵犯膈肌并向下延伸至上腹部，7例胸膜不規(guī)則彌漫性增厚。12例患者均查增強CT見胸膜及結(jié)節(jié)影有明顯強化。結(jié)核性膿胸見27例包裹性胸腔積液，23例肺部可見有結(jié)核病灶，19例見有壁層及臟層胸膜廣泛均勻增厚，3例見胸膜鈣化，9例增強CT見胸膜均無強化。

2.3 胸腔積液檢查

MPM胸腔積液增長速度較快，12例患者均行胸腔閉式引流術(shù)，引流充分后復(fù)查胸部CT見胸腔有包裹性積液，調(diào)整引流管后仍有大量積液引出，其中9例每日引流量達到400ml以上，7例血性胸水，5例黃色胸水，胸水脫落細胞檢查僅2例查到惡性細胞。結(jié)核性膿胸胸腔積液生長速度較慢，38例患者均行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后2天可有大量液體引出，充分引流后，25例每日引流量在100ml以下，10例引流量100－200ml，13例引流量在200 ml以上，29例淡黃色胸水，9例血性胸水，38例患者均送檢抗酸桿菌涂片，僅5例證實為結(jié)核。

2.4 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺病理活檢

12例MPM中6例行經(jīng)皮穿刺活檢，僅2例病理證實為惡性胸膜間皮瘤。38例結(jié)核性膿胸中10例行穿刺活檢，2例得到證實。

2.5 胸腔鏡

本組12例MPM中4例行胸腔鏡檢查，均查到惡性細胞，活檢診斷率達100%，38例結(jié)核性膿胸中13例行胸腔鏡檢查均明確診斷，診斷率100%。

3 討論

MPM是發(fā)生于胸膜間皮細胞的一種罕見腫瘤，惡性程度高，約占胸膜原發(fā)腫瘤的80%，近年來發(fā)病率有逐年增高的趨勢［1］。其自然生存期不到1年，目前尚無有效的根治方法。早期診斷及治療可以延長患者生存期，改善生活質(zhì)量。部分MPM臨床以劇烈胸疼為典型表現(xiàn)，伴有胸悶氣短、不明原因胸腔積液，慢性結(jié)核性膿胸可出現(xiàn)胸痛，后期影像學(xué)檢查可出現(xiàn)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，二者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點和胸腔積液的性質(zhì)方面有較多的相似之處，故鑒別診斷困難，誤診率高。有報道指出［2］，MPM從出現(xiàn)臨床癥狀到最后確診通常要耽誤6－24個月，平均誤診率40%－50%。非創(chuàng)傷性的影像學(xué)是必不可的檢查方法和重要評估依據(jù)，但最終診斷是依靠組織病理學(xué)檢查。

胸膜間皮瘤的病因比較復(fù)雜，到目前石棉是被公認導(dǎo)致胸膜間皮瘤的重要原因之一，在20世紀80年代出現(xiàn)間皮瘤的流行這反映了在20世紀40－60年代廣泛使用石棉，并且反映出由石棉接觸到腫瘤出現(xiàn)有一個長時間過程，而且男性發(fā)病率較女性高，但Huncharek［3］認為更多職業(yè)人群可發(fā)生此病，僅7.7%患者與石棉有密切接觸，說明石棉接觸史并不是胸膜間皮瘤的唯一病因，國內(nèi)趙志龍［4］報道可能與感染結(jié)核、恒河猿病毒，接觸亞硝胺、玻璃纖維、放射線、沸石、鈹和氫氰酸，以及脂質(zhì)吸入性肺炎有關(guān)。結(jié)核性膿胸的胸腔積液最常見病因是原發(fā)性肺結(jié)核感染期間，胸膜下干酪壞死灶破潰到胸膜腔內(nèi)，因此在詢問病史時應(yīng)注意有無結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。

兩組患者發(fā)病年齡比較，MPM患者發(fā)病年齡較大一般在50歲以上，男性多見，多以胸部疼痛、胸悶氣短為主訴，胸部疼痛更明顯且不隨胸腔積液量增加而減輕。結(jié)核性胸腔積患者發(fā)病年齡一般從青年到老年均可發(fā)病，青壯年多見，男女發(fā)病率無明顯差異，多數(shù)有結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史，多以胸痛、胸悶、氣短、發(fā)熱為主訴，胸部疼痛隨胸腔積液增加而減輕，午后發(fā)熱多見，常伴有乏力、盜汗等癥狀，抗結(jié)核治療癥狀有所緩解。

胸部平片檢查中MPM多表面凹凸不平，多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)呈類圓形或橢圓形，略呈分葉狀，邊緣光滑。結(jié)核性膿胸平片多表現(xiàn)包裹性液體密度影，多數(shù)肺部可見有結(jié)核病灶。胸部平片是診斷胸腔積液的最基本和重要的手段之一，但由于缺乏特異性，往往需要進一步檢查。

MPM胸部CT多表現(xiàn)胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，沿增厚的胸膜表面有多個結(jié)節(jié)，單個結(jié)節(jié)多超過10mm，內(nèi)緣不規(guī)整或呈現(xiàn)波浪狀外觀，結(jié)節(jié)境界清楚，也可見腫瘤呈浸潤性生長，與肺組織交界不清，亦可侵犯膈肌并向下延伸至上腹部，合并有大量胸腔積液者可出現(xiàn)縱隔向健側(cè)移位。增強掃描腫瘤有明顯的強化，縱膈的淋巴結(jié)腫大，胸膜及結(jié)節(jié)影均有明顯均勻一致強化。國內(nèi)喬巨峰報道部分惡性胸膜間皮瘤患者胸部平片及胸部CT可見有肋骨或椎骨體破壞［5］，但本組患者未見，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。結(jié)核性膿胸胸部CT可見有臟層和壁層胸膜的廣泛均勻增厚，亦可見有結(jié)節(jié)影，單個結(jié)節(jié)多小于10mm，大多數(shù)患者肺部可見有結(jié)核病灶，增強掃描增厚胸膜內(nèi)無強化。

MPM胸腔積液血性多見，生長速度快，多數(shù)每日引流量達到400ml以上，調(diào)整引流管后仍有大量積液引出。結(jié)核性膿胸胸腔積液黃色多見，生長速度較慢，行胸腔穿刺、閉式引流等治療后患者胸悶、發(fā)熱等不適癥狀明顯減輕，多數(shù)患者充分引流后每日引流量在100ml以下甚至無引流。

MPM患者經(jīng)皮穿刺活檢陽性率較低，僅為33%，可能由于間皮瘤組織中膠原纖維多、質(zhì)地韌，活檢取材困難，腫瘤病變早期多分布于肋隔竇或膈胸膜，經(jīng)皮胸膜活檢不易獲得病變組織，造成診斷率較低，與文獻報道相近［6］。結(jié)核性膿胸穿刺活檢陽性率20%，以往可能對于結(jié)核性膿胸患者經(jīng)皮穿刺活檢不作為常規(guī)檢查，對于不明原因胸腔積液或抗結(jié)核治療后效果不佳的情況下選擇，結(jié)核性胸膜炎在胸膜上的病變并非均勻一致的分布，閉式胸膜穿刺活檢有一定的盲目性，陽性率亦較低。

MPM伴胸腔積液胸膜病變廣泛，胸腔鏡直視下活檢較經(jīng)皮穿刺活檢幾率增加很多，鏡下多表現(xiàn)為胸膜上可見大小不等的扁平狀的球形結(jié)節(jié)或腫塊，無蒂質(zhì)韌，色黃白或暗紅，散在分布或融合成片，活檢出血較少。結(jié)核性膿胸鏡下多表現(xiàn)黃色胸水、胸膜粘連增厚、干酪樣壞死和粟粒結(jié)節(jié)，亦可出現(xiàn)胸膜充血水腫、多發(fā)結(jié)節(jié)和斑點狀出血等與惡性胸腔積液相近的鏡下所見，二者鑒別需病理驗證。

綜上所述惡性胸膜間皮瘤是一種發(fā)病比較隱匿，臨床癥狀不典型的高度惡性腫瘤，其臨床癥狀與影像學(xué)檢查與結(jié)核性膿胸有著很多相似之處，正確認識和提高對惡性胸膜間皮瘤的警惕性對臨床工作有著重要意義，對于不明原因臨床癥狀不典型高度懷疑惡性間皮瘤的患者，選用胸腔鏡檢查能提高診斷率，對患者的預(yù)后和生活質(zhì)量有著重要作用。

［1］Roohi Ismail－Khan，Lary A.Robinson，Charles C Williams，Jr，et al.Malignant Pleural Mesothelioma：A Comprehensive Review［J］.Cancer Control，2006，13（4）：255.

［2］潘紀戍，張國楨，蔡祖龍.胸部CT鑒別診斷學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003：357－374.

［3］楊伯泉，翁方紀，陳加生，等.26例胸膜間皮瘤的診斷與治療［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，3（2）：165.

［4］趙志龍，李建新，王 林，等.惡性胸膜間皮瘤的診療進展［J］.中國肺癌雜志，2009，1（12）：73.

［5］喬巨峰，劉 林，周世柱.40例胸膜間皮瘤影像學(xué)診斷分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2001，32（4）：214.

［6］高興林，陳正賢，郭紀全，等.內(nèi)科胸腔鏡在胸膜間皮瘤診斷和治療中的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（1）：30.