216例急診昏迷病例分析

胡榮芳，宮立程，柳懷玉

（1.北京市香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科醫(yī)療科，北京100093；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院；3.吉林大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心）

昏迷是腦的一種深度失去意識(shí)的狀態(tài)，是大腦受到高度抑制而產(chǎn)生的嚴(yán)重意識(shí)障礙，對(duì)外界大部分或全部刺激失去反應(yīng)，昏迷產(chǎn)生的原因較為復(fù)雜，家屬及隨員往往不能提供詳細(xì)準(zhǔn)確的病史，病因復(fù)雜和致死率高是這類疾病的突出特點(diǎn)［1］。所以明確病因及針對(duì)病因進(jìn)行必要、及時(shí)、有效的化驗(yàn)檢查和相關(guān)處置顯的尤為重要，同時(shí)要求接診醫(yī)生具備綜合的診療素質(zhì)。因其關(guān)乎病人安危，急診醫(yī)師應(yīng)提高重視。本研究對(duì)我院216例昏迷患者的病因及診治方案進(jìn)行回顧性分析，目的在于總結(jié)昏迷患者發(fā)病原因，深入探究此類急癥的特點(diǎn)和診療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院在2008年1月到2010年12月收治的216例昏迷患者。根據(jù)glasgow評(píng)分量表進(jìn)行篩查，入組患者均為glasgow評(píng)分在3－8分之間的淺、中、重度昏迷患者。年齡在15－82歲，男性患者110例，女性患者106例?；颊叩暮喜Y及主要伴隨癥狀見表1和表2。

表1 本組患者合并癥

表2 本組患者伴隨的主要癥狀

1.2 診斷 首先嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及維持患者生命體征，向病人家屬或隨員詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行快速全面體格檢查，判斷患者是否昏迷及昏迷程度，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、心肌酶學(xué)、血糖、血氨、血?dú)夥治?、心電圖、胸片、CT、MRI及超聲等，以明確診斷。

1.3 治療 對(duì)于各種不同程度的昏迷均應(yīng)檢查與搶救同步進(jìn)行，進(jìn)行心電、呼吸、血壓及血氧監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通路，并力爭(zhēng)在最短時(shí)間內(nèi)明確診斷，進(jìn)行有針對(duì)性的救治。在沒有確定病因前盡量減少大幅度搬動(dòng)，維持有效的血液循環(huán)，早期可進(jìn)行初步分類救治，如對(duì)于存在高顱壓的患者進(jìn)行有效的脫水、利尿；急性中毒患者進(jìn)行徹底洗胃，應(yīng)用解毒藥物；對(duì)于高血壓3級(jí)以上患者，應(yīng)用有效降壓藥物迅速降壓；對(duì)于高熱患者控制過高體溫；低血糖昏迷患者，應(yīng)立即給予葡萄糖靜脈推注；存在明確感染，則應(yīng)控制感染；糾正存在的電解質(zhì)紊亂；躁動(dòng)抽搐患者給予鎮(zhèn)靜抗抽搐治療；有血容量不足征象者，給予擴(kuò)容；對(duì)呼吸心跳停止患者，應(yīng)立即開放氣道，行基本生命體征支持治療。初步診治完畢后，有條件的醫(yī)院可將病人轉(zhuǎn)送到重癥監(jiān)護(hù)病房，已明確病因病情控制平穩(wěn)者，可轉(zhuǎn)入相關(guān)科室行系統(tǒng)治療。

2 結(jié)果

本組患者昏迷病因及搶救成功率見表3，其中昏迷病因前三位分別是心腦血管病、急性中毒和嚴(yán)重創(chuàng)傷，通過統(tǒng)計(jì)分析我們發(fā)現(xiàn)在60歲以下昏迷患者病因前兩位分別是急性中毒和嚴(yán)重創(chuàng)傷，腦血管病所致昏迷主要為老年患者，且搶救成功率相對(duì)低。所有昏迷患者搶救成功167例，死亡49例。

表3 本組患者昏迷病因及搶救成功率（%）

3 討論

昏迷為急診常見急癥，占急診病歷的3%－5%［2］?；杳允羌膊“l(fā)展嚴(yán)重的一種癥狀表現(xiàn)，昏迷的原因?yàn)楦鞣N原因阻斷了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的投射功能，使大腦皮質(zhì)遭到廣泛損害，大腦皮質(zhì)不能維持興奮狀態(tài)［3］。急診醫(yī)師要抓住急診昏迷病人的癥狀體征，有重點(diǎn)地進(jìn)行緊急情況的處理，這樣才能提高搶救成功率。本研究通過回顧分析三年收治的216例昏迷患者，旨在明確各年齡層段昏迷患者特點(diǎn)，明確昏迷原因，明晰救治方法，希望能給急診醫(yī)師一點(diǎn)啟示。

本組患者昏迷病因分析顯示，昏迷病因依次為腦血管病、急性中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、糖尿病及低血糖、尿毒癥、溺水、電擊傷、肝昏迷和癲癇。其中腦血管病昏迷患者主要集中在60－82歲之間的，占此類昏迷病因的83.6%。腦血管病所致昏迷病因?yàn)槌鲅阅X血管病和缺血性腦血管病，以出血性腦血管病為主，腦出血比腦梗死更容易導(dǎo)致昏迷，而且昏迷的程度較重，死亡率較高。近年來由于飲食和環(huán)境因素導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化及高血壓的發(fā)病人數(shù)逐年增多，已有研究證明，無論是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中都與動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓密切相關(guān)［4］。對(duì)于可能為腦血管病所致昏迷患者，應(yīng)及早行頭CT檢查，以明確病因和進(jìn)行相應(yīng)治療。

60歲以下昏迷患者病因以急性中毒排在首位，其中酒精中毒32例，農(nóng)藥中毒17例，鎮(zhèn)靜安眠藥和毒品中毒12例，一氧化碳中毒9例。酒精中毒患者診斷往往不難，有明確飲酒史，呼吸時(shí)可以聞到酒精味。對(duì)酒精中毒患者治療效果不佳時(shí)，一定要進(jìn)行頭部CT檢查，排除因醉酒后外傷或合并高血壓致顱內(nèi)出血及其它顱內(nèi)疾病可能性，以防誤診。對(duì)于常規(guī)處理急診中毒患者，接診醫(yī)生應(yīng)即刻向家屬或隨員詢問患者中毒病史，注意檢查患者瞳孔、觀察皮膚，注意是否存在特殊氣味等特征表現(xiàn)。少數(shù)不能確定中毒源的患者，應(yīng)立即清除皮膚及胃腸道殘存的毒物，避免繼續(xù)與毒物接觸，使用解毒藥物，有條件的可行血液透析等方法清除體內(nèi)毒物［5］。

嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致昏迷的患者，多為車禍傷和高空墜落傷。包括溺水和電擊傷在內(nèi)的這些意外性損傷較多發(fā)生在年輕人，與社會(huì)環(huán)境和個(gè)人安全意識(shí)相關(guān)，因此和諧良好的社會(huì)氛圍和個(gè)人安全教育可以減少這類事件的發(fā)生。

糖尿病及低血糖昏迷多發(fā)生在老年人，低血糖昏迷主要為應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物不當(dāng)，多見于肝腎功能不全和營(yíng)養(yǎng)不良者，以口服降糖藥物和注射胰島素量過大、過度體力活動(dòng)、進(jìn)食量少且不規(guī)則等為常見誘因［6］。年齡和病程與低血糖的發(fā)生呈正相關(guān)，這可能是老年人激素調(diào)節(jié)能力差，低血糖時(shí)不能迅速的調(diào)節(jié)升糖，以及老年人各器官功能減退，對(duì)降糖藥物代謝差，導(dǎo)致降糖藥物在體內(nèi)蓄積所致。高滲性昏迷也是糖尿病昏迷的主要原因，其病因復(fù)雜，死亡率高，一些不能提供糖尿病史的患者，容易被忽略，會(huì)導(dǎo)致漏診或誤診，值得注意［7］。對(duì)就診昏迷患者，特別是沒有明顯神經(jīng)定位體征者，應(yīng)及早行血糖檢測(cè)，對(duì)早期診斷具有非常重要的意義。我科急性心肌梗死誤診為低血糖1例，患者為老年男性，有糖尿病史，自行皮下注射胰島素，注射劑量不詳，入院立即行心電圖、血糖等檢查，心電圖未見典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)，血糖為3.8mmol／L，按低血糖昏迷處理癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)血壓下降及呼吸困難癥狀，后急檢心肌酶及復(fù)查心電圖確診為急性心肌梗死。要時(shí)復(fù)檢心故對(duì)老年患者，必電圖和心肌酶等檢查是有必要的。

對(duì)于急診昏迷患者要尤其重視，無論是何種原因?qū)е碌幕杳?，都預(yù)示著嚴(yán)重的后果，隨時(shí)有發(fā)生意外的可能?？梢詫?duì)昏迷病人常規(guī)使用納洛酮，納洛酮可以明顯減輕昏迷程度和緩解呼吸困難癥狀［8］。處理昏迷患者首先要解決危及病人生命的關(guān)鍵問題，應(yīng)以降低死亡率為首要目標(biāo)。這就要求急診醫(yī)師要熟練的掌握心肺復(fù)蘇、電除顫、洗胃、氣管插管及呼吸機(jī)等搶救技能，結(jié)合病史、查體和輔助檢查相關(guān)信息綜合判斷。還應(yīng)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的早期處理措施，包括確保呼吸道暢通、維持有效的循環(huán)功能、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡［9］。對(duì)于早期明確病因的患者，可針對(duì)病因進(jìn)行系統(tǒng)治療，對(duì)于短期內(nèi)不能明確病因的，要進(jìn)行急診綜合救治，以保證搶救成功率。

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［8］張文武.急診內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：23.

［9］曲 雷.急診內(nèi)科昏迷患者病因分析及臨床治療［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（36）：101.